?作者：张伯松
积水潭医院创伤骨科
主任医师，教授，博士
一、概述：
粗隆间骨折占成人总骨折的3.13%，占成人股骨骨折的24.56%，占股骨近端骨折的50%。人口老龄化和骨质疏松是粗隆间骨折发病了高的主要原因。据调查2007年年末全国总人口为132129万人；其中60岁以上老年人占总人口的 11.6%,共计15340万人;65岁以上老年人数量占总人口的 8.1%,共计10636万人。（数据来源：国家统计局2008年2月28日《2007年国民经济和社会发展统计公报》）
粗隆间骨折的治疗面临巨大挑战，存在的最主要问题是出血量大、死亡率高、内固定失效、畸形愈合。
股骨近端力学：股骨近端所承受的机械力可分为内翻应力和轴向应力两个方向。来自髋臼的机械力可分解为垂直股骨颈轴向的内翻应力和沿着股骨颈轴向传到的轴向应力两种。理解这种应力特点对粗隆间骨折的固定物设计和选择至关重要。
股骨粗隆间骨折治疗目的：恢复骨骼形态、恢复病人肢体功能、骨折愈合前内固定承载应力。固定牢固程度的影响因素包括骨骼质量、骨折类型、复位质量、内固定物设计、内固定物置放位置。其中骨骼质量，骨折类型和局部几何外形对于骨科医生来说都是不可控因素，而可控因素包括复位质量，内固定的选择和内固定的植入。我们要做的就是将这些可控因素做好，保证骨折的牢固固定。
二、分型
粗隆间骨折分型方法很多，但目前最常用的两种分型方式为Evans分型和AO分型。一种实用的骨折分型对骨折的治疗应起到指导作用，可用于骨折稳定性的评估、骨折复位后稳定性的评估、指导内固定的选择、评估是否可进行术后早期部分负重、以及能普遍应用于所有骨折情况。
粗隆间骨折分型方式：
Evans' classification (1949 )
Boyd and Griffin's classification (1949)
Ramadier's classification (1956)
Decoulx & Lavarde's classification (1969)
Ender's classification (1970)
Tronzo's classification (1973)
Jensen's classification (1975)
Deburge's classification (1976)
Briot's classification (1980)
AO classification (1981)
Evans分型
AO分型
骨折稳定性评估
绝大多数的失败病例源于不稳定性骨折，区别粗隆间骨折的稳定性，对指导治疗至关重要。粗隆间骨折稳定性与外侧结构（大粗隆）和内侧结构（小粗隆）的完整性有关。根据Evans分型，不稳定骨折主要是内侧、外侧结构粉碎的三种类型。而根据AO分型，转子间骨折的不稳定性主要表现在股骨近端的后内侧皮质粉碎、骨折线延伸至转子下、以及逆转子骨折。因此，A1.1 A1.2 A1.3 A2.1为稳定型骨折；A2.2 A2.3 A3.1 A3.2 A3.3均为不稳型骨折。
三、治疗原则：
粗隆间骨折的保守治疗比手术治疗的死亡率明显增高。原因是卧床使原有的内科疾病加重，同时还可以引起。因粗隆间骨折患者多为老年人，长期卧床会引起坠积性肺炎、褥疮、静脉血栓等并发症。因此，只要患者能够耐受手术，均应接受手术治疗。
1、内固定材料的选择
粗隆间骨折最常用的两种手术是闭合复位髓内钉内固定术和切开复位动力髋螺钉（DynamicHip Screw，DHS）内固定术。此外还有人工股骨头置换术和外固定架等手术方法。粗隆间骨折的内固定材料有DHS、髁钢板、95角钢板、髓内针、外固定架、空心钉。选择不适当的固定材料会导致严重的固定失效。
DHS（dynamic hipscrew，动力髋螺钉）
DHS由滑动加压螺钉发展而来，具有加压和滑动双重功能，允许近端粉碎骨折块压缩，使骨折端自动靠拢得到稳定。其主要优点是：螺丝钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏的情况下亦能有效固定：套筒内滑行机制可使负重的压力直接传导至骨；保持骨折复位嵌紧，减少不愈合。而其缺点是：抗旋能力较差；颈干角是135度，不适用于外侧壁不完整的骨折类型；只有一枚主拉力螺钉，不能够很好的防止旋转。
DCS（Dynamic CondylarScrew，动力髁螺钉）
DCS是粗隆间骨折的另一种重要内固定材料之一，其与DHS的主要区别在于拉力螺钉与钢板的角度。其适合于外侧壁有损伤的骨折类型，比如逆粗隆骨折等。
Enders针
enders针是出现较早的股骨髓内钉，目前已较少使用或用于儿童骨折。其优点是手术时间短、创伤小、功能恢复快、感染率低等。确定在于会出现术后膝关节疼痛、针脱出、针穿出股骨头和外旋畸形愈合。
GAMMA钉、PFN、重建钉是近年来使用较多的交锁髓内钉。但随着设计的不断更新，有些设计正逐渐被PFNA等新型髓内钉锁取代。相对于髓外固定，髓内固定优势在于承载负荷均匀，力学更合理；经皮操作；失血较少。但也有其劣势：术中透视条件要求高，不易实施；翻修较困难；花费高。
关于髓内固定和髓外固定的争论一直没有定论：
髓内和髓外固定的选择尚无定论，但目前更多学者较倾向于如下观点：
对于稳定性骨折，使用DHS等髓外固定操作简单，成本较低，能实现动力加压效果，可获得稳定固定。但对于不稳定骨折，髓外固定的较大的偏心力矩已发生固定失败，尤其是髋内翻。对于不稳定骨折，骨折端会产生较大的剪力，应视为动力髋螺钉应用的禁忌症，故建议选择髓内钉固定。
按照AO分型来说，一般A1型的稳定骨折可用DHS等髓外固定达到较满意的固定效果，A3型不稳定骨折最好使用髓内钉固定。而最难以选择的是A2型骨折，因为在临床上A2型骨折类型复杂，难以准确评估骨折的稳定性。
此外，对于老年患者，术后早期负重意味着减少卧床并发症的发生。髓内固定较高的力学稳定性可允许患者早期负重锻炼。而髓外固定由于骨骼本身的支撑不够，早期固定易导致严重的固定失效发生。
2、粗隆间骨折的复位
除了要选择适当的内固定材料，良好的骨折复位对骨折愈合也是至关重要的。粗隆间骨折手术复位分为闭合复位和切开复位两种，闭合复位对骨折区域破坏较少，不影响血运和软组织，但需要较高的骨折复位技术和手术室条件才能实现良好的解剖复位。切开复位虽然适合对骨折块的解剖复位，但不可避免会有较大的血运破坏，影响骨折愈合进而导致内固定断裂等失效并发症。
3、逆粗隆间骨折的治疗
逆粗隆间骨折是粗隆间骨折的特殊类型，其的骨折线自股骨近端内侧皮质延伸到至远端外侧骨皮质，在力学特点上更类似于粗隆下骨折。骨折端存在较大的剪力，稳定性非常差，采用动力髋螺钉等髓外固定固定，将造成近端整体外移导致较高的内固定失败。有研究报道使用DHS治疗逆粗隆骨折的失败率高达56%。 因此A3型骨折多应用髓内钉内固定，如果选用钢板螺钉内植物则应使用动力髁螺钉（DCS）固定。
4、头钉的合理位置
正确的头钉位置应位于股骨头颈中心或偏下，一定要避免将头顶置于后上方。此外，顶尖应距离关节面软骨下骨5-12mm，不能过长或过短。
TAD（尖顶距）也是头顶放置位置的重要标准之一。TAD是指在矫正放大率后，正、侧位X线片上钉尖到股骨头顶点距离的总和。 Baumgaertner等的研究显示随着TAD的增大，拉力螺钉切除的发生率也就越高。而TAD过大的原因主要有螺钉深度不足，位置不佳或复位不良。
5、骨骼质量对骨折固定的影响
骨骼质量是影响固定牢固程度的重要因素，骨质疏松会导致螺钉把持力降低，骨骼的支持强度不够。对于骨质疏松患者，应选用适合的固定材料。相对于拉力螺钉，螺旋刀片对松质骨的把持力更强且抗旋转稳定性更高。双钉固定相对于单一拉力螺钉旋转稳定性更好。
四、提高治疗效果的10个技巧
最后向大家推荐粗隆间骨折提高治疗效果的10个技巧：（IntertrochantericFractures:Ten Tips to Improve Results.George J. Haidukewych, MD）
· 技巧一：利用尖顶距
· 技巧二：NO侧壁，NO DHS
· 技巧三：不稳定，髓内钉
· 技巧四：股骨前弓
· 技巧五：大转子尖偏内侧进针
· 技巧六：未复位不扩髓
· 技巧七：勿使用锤子打髓内钉
· 技巧八：避免骨折块内翻成角
· 技巧九：轴向或旋转不稳锁远端螺钉
· 技巧十：打钉时避免骨折端分离
PS: 尽可能解剖复位
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