椎弓根螺钉技术最早在 20 世纪 50 年代由 Boueher 等提出，在 60 年代由 Roy—Camille 等加以推广。研究显示：椎弓根是连接椎体和椎板最坚强的骨性结构，通过椎弓根的螺钉同时固定脊柱的三柱，可以达到最大的固定强度。
与腰椎椎弓根相比，胸椎椎弓根外形小，尤其是中、上胸椎的椎弓根，而且与之相邻的解剖结构复杂，重要组织器官多，一旦损伤，后果严重。但由于胸椎椎弓螺钉在生物力学方面具有明显优越性，近年来应用明显增加，手术成功的关键是找好准确的椎弓根进钉点。
有大量文献报道了徒手胸椎椎弓根螺钉置入安全、可靠，但目前徒手置入尚缺客观、具有明确定义的解剖标志。为此，美国学者 Ronald A. Lehman 等进行一项胸椎椎弓根螺钉置入解剖标志与安全性研究，该研究结果发表在近期出版的 SPINE J 杂志上。
研究者根据自己临床经验，认为“腹侧椎板”（ventral lamina，VL），即椎板内侧壁与椎弓根内侧壁相延续的部分，可作为胸椎椎弓根螺钉置入的解剖标志（如图 1）。
该研究选用 115 个正常人成人胸椎椎骨标本进行形态学测量，所有标本仔细剔除椎弓表面软组织，清晰显露椎弓表面骨性标志，分离上下关节突关节，从椎弓根与椎体连接处锯断，沿椎弓根内、外侧壁用 K-wires 固定。用电子卡尺测量以下指标（单位：mm）：上关节突关节面（SAF）横径，椎弓根横径，上关节突内侧缘、椎骨矢状轴至椎弓根内侧壁（MPW）距离，上关节突外侧缘至椎弓根外侧壁（LPW）距离。利用上述测量数据计算出腹侧椎板、椎弓根中点至上关节突轴线距离。
该研究成功测量 229 个椎弓根，其中有一侧上关节突在分离时损伤。平均椎弓根横径 7.06±1.86 mm (95% CI：6.82–7.30)，在 T3-T7 节段最窄，T11-T12 节段最宽；VL85% 位于 SAF 中轴线内侧，平均距离为 1.36±1.23 mm (95% CI：1.19–1.52)；14.85% 位于 SAF 中轴线外侧，平均距离 0.52mm，仅 0.43%> 2mm；椎弓根中点 (COP)95% 位于 SAF 轴线外侧，平均距离 2.17±1.38 mml (95% CI：1.99–2.35)，仅 4.8% 位于内侧（如表 1、表 2、表 3）。
表 1：胸椎各节段平均椎弓根横径
表 2：胸椎各节段腹侧椎板（VL）至 SAF 轴线平均距离
表 3：胸椎各节段椎弓根中点（COP）至 SAF 轴线平均距离
Mirza 等的研究表明：图像导航技术可以提高胸椎椎弓根螺钉置入的准确度，但图像导航技术使得手术时间延长，放射暴露量大，费用较高及导航本身存在的并发症等，因而研究者认为徒手置入不为一种安全、可靠的选择。
通过的对研究结果的分析，我们不难发现：仅 0.43% 的 VL 超过 SAF 中轴线外侧 2mm（如图 2）。因此研究者认为，选择 SAF 中轴线外侧 2~3mm 的区域作为进钉点安全、可靠，并将此项技术命名为上关节突技术（superior facet rule）（图 3）。值得注意的是，该技术与 Kim 等报道的进钉技术不同，Kim 对进钉点选择需根据胸椎节段的不同做出调整，但该技术适用于所有胸椎节段且无需调整。
图 3：上关节突技术进针点
同时，研究者指出：在实际临床操作中，需清楚显露后部组织，切除责任节段两侧上方的下关节突，完整显露上关节突关节面。在确认进钉点后，用高速钻头在后方皮质骨钻一个引导孔，然后用直径 2mm 锥形椎弓根探子插入引导孔，先向外侧探寻椎弓根松质骨，若探子难以前进时，则表明前方为皮质骨，退出探子，旋转 180°向内侧探寻松质骨，则可在内侧探触到 VL。由于椎弓内侧皮质较外侧皮质厚 2~3 倍，在探触到 VL 后，可沿着 VL 用刮匙刮除局部松质骨，然后将探子向前沿着椎弓根轴线找到合适钉道而不损伤内侧骨皮质（如图 4）。
图 4：A：2mm 锥形椎弓根探子；B：用探子向外侧探寻椎弓根松质骨；C：用探子向内侧探触腹侧椎板（VL）；D：沿着腹侧椎板向前；E：探寻椎弓根松质骨至椎体，寻找合适钉道
该研究认为：胸椎椎弓根螺钉最适进钉点应在上关节突轴线外侧 2~3mm，以腹侧椎板可作为椎弓根螺钉置入解剖标志可有效避免置入损伤椎弓根内侧皮质。
联系客服
