摘要
据报道，股骨干骨折合并股骨颈骨折的概率占股骨干骨折的1%-9%，因为同时发生的股骨颈骨折常常没有移位，约1/3的股骨颈骨折将延迟诊断甚至漏诊。因此，在诊断高能量的股骨干骨折时，要仔细检查股骨颈的情况，以免漏诊。虽然现在有不同的内植入物可以用来应对这种类型的骨折，大多数学者仍认为应优先考虑股骨颈的解剖复位和稳定，因为复位不佳容易造成骨不愈合、畸形愈合和股骨头缺血性坏死等不良并发症。
虽然同侧股骨干合并股骨颈损伤是一种不常见的损伤，所以在诊断那些明显股骨干骨折时，需要特别关注是否伴随股骨颈的骨折，因为据报道，同侧股骨干合并股骨颈骨折的发生率占整个股骨干骨折的1%到9%。这类损伤给治疗带来挑战，手术时需要应用改良的入路来处理股骨颈骨折。股骨颈骨折的误诊或漏诊会带来骨折的移位、耽误治疗，并带来不良的后果。这篇文章的目的是对这种合并损伤的诊断和治疗提供一些策略和建议。
流行病学和骨折概述
同侧股骨干骨折合并股骨颈骨折常发生在年轻患者的高能量损伤中，损伤机制是在髋关节和膝关节屈曲时，直接暴力撞击股骨远端引起。譬如在机动车事故中，膝关节撞击仪表盘会导致损伤发生。在这类损伤中，股骨由于直接暴力常常出现粉碎性骨折，而股骨颈常见的是基底部的横行骨折，骨折常常是轻微移位或者无移位。股骨干吸收了大部分的撞击能量，粉碎的股骨干降低了向股骨颈传输的能量，所以股骨颈骨折常不出现移位或者轻微移位。由于直接暴力的撞击，所以膝关节的损伤也较为常见，包括髌骨骨折、膝关节如组织的挫裂伤等。通过对659例的病人进行观察，一半的病人出现膝关节损伤。而由于损伤的高能量机制，73%以上的病人将出现多系统损伤。
虽然大部分这种类型的骨折是高能量创伤引起，但X线检查发现有些股骨颈骨折是医源性引起的，譬如置入髓内钉时位置过于靠前，导致一个长期应力的存在，容易引起医源性骨折的发生。
经常漏诊的损伤
据统计，有超过三分之一的合并骨折在最开始时被漏诊，有些直到在股骨干骨折处理后才被发现。导致股骨颈骨折被遗漏的原因有多种，大部分的股骨颈骨折因为无移位被漏诊。技术因素的限制也导致不能做出精确的诊断，包括低质量的X线片、固定夹板等遮挡物的重影、以及拍片时的角度不好（图1），另外一些因素包括合并多处严重损伤的病人，医生的注意力聚焦在更危及生命的损伤而忽略了股骨颈的损伤，对检查的细致性提高减少了漏诊率，但仍然有将近11%的漏诊率。
图1：低质量的X片，以及遮挡物的阴影，容易导致无移位骨折的漏诊。
Torneet通过CT扫描和股骨内旋位的AP片的应用，减少了股骨颈骨折的漏诊率。此外，他们通过仔细检查术中患侧的透视影像和随访中获得内旋位的AP片。在随访中，询问患者是否出现髋部疼痛，如果出现疼痛，则可以让患者进行CT检查。在应用这个原则之后，82例的股骨干骨折病人有7例同时发现合并股骨颈骨折，占比达到9%。在这7例病人中，有4例在手术之前或手术中股骨颈骨折被漏诊，3个病人的股骨颈骨折在后来被确诊时骨折已经出现移位，需要进行再次的手术治疗。通过Torneet的诊断原则，股骨颈的漏诊率从57%降到了6.3%。
必须清楚的认识到，即使应用CT扫描，仍然有一些股骨颈骨折被漏诊，特别是一些那些卧床或者昏迷的出现多处损伤的病人。O’Toole报道，应用平片和CT导致股骨颈骨折漏诊的概率相差不大，应用CT只让灵敏度从56%上升到64%。他们强调在术中术后都进行影像学检查来确诊无移位的股骨颈骨折和股骨干骨折。
由于股骨颈有一个前倾，透视或者拍片时需要内旋髋关节让射线束垂直通过股骨颈。如果合并同侧股骨干骨折，在股骨干固定的情况下旋转小腿不会改变股骨近端的定位。在术前定位中，需要一个良好角度的X线投射来观察股骨颈的情况，这可以在手术开始进行高质量的透视，但是作者也建议在固定高能量股骨干骨折后，通过内旋10-15度髋关节来获得一个高质量的平片，用于观察股骨颈的情况。
治疗选择
大部分医生同意股骨颈骨折的治疗必须优先考虑，因为这关系到病人的远期治疗效果。虽然股骨颈骨折不愈合存在很多种处理方式，但是骨折不愈合的并发症如股骨头缺血性坏死以及其他并发症处理起来将会很困难。医生对使用单一的内植入物还是应用多种内植入物来处理这种复合骨折存在争议，一些病例显示股骨干和股骨颈分开的固定可以减少翻修的发生股骨干合并股骨颈骨折的治疗选择包括：
重建钉(图2)
顺行髓内钉和相邻的钉子 (Figure 3)
空心钉和股骨逆行髓内钉(Figure 4)
动力髋加或者不加股骨逆行髓内钉
股骨颈空心钉和股骨干钢板固定(Figure 5)
动力髋加或者不加股骨钢板固定
重建髓内钉
Jain报道了21例应用股骨重建髓内钉和2例应用标准髓内钉加拉力螺钉。在这些病例中，出现1例股骨颈不骨折，1例股骨头缺血性坏死，1例股骨颈骨折合并髋内翻。另外，他们报道了4例股骨干不愈合和6例股骨干延迟愈合。
Watson 和Moed反对使用重建髓内钉来固定这种合并骨折，在他们的报告里，8个病人出现股骨颈不愈合，6位病人（75%）应用了重建髓内钉来固定。他们解释这种植入物设计用于当股骨近端骨折稳定时用来辅助固定股骨头和股骨颈，而不是用来固定同侧的股骨颈骨折。重建钉上植入股骨颈和股骨头的钉子并没有设计为拉力螺钉。由于钉内螺丝相对短的工作长度，他们的滑动特性较差。由于较差的滑动特性，负荷可能导致螺钉从股骨头的松质骨中切出。另外，如果股骨头和股骨颈通过松质骨铆合在一起，骨折部位的骨吸收将导致骨折端的距离加长，这样导致髓内钉无法很好的固定股骨头和股骨颈。
Bedi检查了37位合并骨折病人复位的情况，其中9个病人应用重建钉，另外28个病人使用分开的植入物固定。应用单一重建钉固定的病人出现的骨折复位不良率明显偏高（9个病人中有3个出现复位不良），对比来说，应用两种植入物的28例病人没有出现不良率。
顺行髓内钉和相邻的分开螺钉固定
应用这种治疗方式的最好适应症是在植入顺行髓内钉后发现股骨颈骨折。在这种情况下，如果股骨颈骨折无移位，作者建议在髓内钉前方或者后方植入拉力螺钉。去掉髓内钉后会引起骨折的移位。由于近端股骨干的大小和髓内钉直径等因素，植入螺钉时会比较困难。让螺钉植入一个理想的位置的空档是不可能的，因为这要求螺钉不能植入在髓内钉的前方和后方，这将导致螺钉在进入股骨头前会部分的从股骨颈切出。至少有1个厂家生产了一个“miss-a-nail”夹具，这种工具可以使得螺钉不偏不移的植入髓内钉。
Wiss报道顺行髓内钉联合拉力螺钉用于固定股骨颈骨折并没有产生一致优良的结果，内翻型股骨颈骨折拥有较高的不愈合率。
股骨空心钉和股骨逆行髓内钉
作者建议在使用股骨逆行髓内钉前对股骨颈骨折进行很好的复位和固定，在股骨颈骨折良好复位固定前插入股骨逆行髓内钉会导致股骨颈骨折的移位。对于没有移位的股骨颈骨折，在近端股骨干的骨折端插入一根斯氏针，可以对三枚空心螺钉的植入起到一个导向作用。对于有移位的股骨颈骨折，他们推荐在股骨干复位之前获得解剖复位，骨钩的使用（放在股骨颈基底部），ball spikepusher（放在大粗隆外侧）和斯氏针（植入股骨头），可以使骨折获得良好的复位并恢复沈通线。粉碎性骨折的皮质对位一般很难获得，特别是旋转移位的骨折更难对位，为限制逆行髓内钉插入后带来的冲击力，Boulton和Pollak提议扩髓2.0-2.5mm
Oh报道17个合并骨折的病人，应用逆行髓内钉，5个出现股骨干不愈合，一个Garden IV的病人出现股骨头缺血性坏死。
股骨空心钉和股骨干钢板固定
股骨干的钢板固定可以在股骨颈的稳定固定之前或之后，因为相对逆行髓内钉，应用钢板时股骨颈骨折更不容易出现移位。钢板固定的缺点包括手术破坏更严重，而且植入物的力学性能较低。但是，维持长期的负重决定于股骨颈骨折的固定，所以钢板的力学特性不是特别的重要。钢板固定适用于需要清创的开放性骨折，或有逆行髓内钉禁忌的关节内骨折。
Hung报道了47例股骨干应用钢板固定的病人，股骨颈应用空心螺钉或者滑动螺钉的病人，其中5例出现股骨干不愈合。
旋转的评估和膝关节的检查
因为股骨干的骨折是粉碎的，而且关注的重点更多的放在股骨颈上。所以旋转畸形的风险增加。我们不但在离开手术室前要对健侧和患侧进行对比，而且，术中对旋转的检测和评估可以避免在术后出现意外重新进入手术室翻修。作者推荐在髋部骨折被固定后使用小转子作为一个很好的旋转标志。在最后的远端锁钉锁定之前，应对旋转轴线进行校对。膝关节的检查也应该在韧带固定之后。
并发症
股骨干合并股骨颈骨折出现股骨头坏死的概率比单独股骨颈骨折出现股骨头坏死的概率低。股骨颈合并股骨干骨折的病例中，出现并发症的概率大约在1.2%都5%，最高的并发症发生率出现在应用重建钉的患者。股骨颈和股骨干同时不愈合也可能发生，Alho报道的659个病人中出现了很多的股骨干不愈合，而股骨颈不愈合的概率只有1%。股骨颈不愈合更常出现在应用重建钉的患者。Ostrum报道了95例病人，他们应用空心钉和逆行髓内钉固定，只有2%的病人出现不愈合。对比之下，股骨干骨折不愈合的比例达到9%。
股骨内翻畸形也可以作为一个技术性并发症出现，当股骨颈骨折在固定前未能良好复位时容易出现。Ostrum报道了95例应用空心钉的病人，5例出现近端不愈合。
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