如此简单的手术技巧 Lisfranc 螺钉断了也不怕

中间楔骨与第 2 跖骨基底的复位固定是 Lisfranc 损伤切开复位内固定手术的关键一环。

这一损伤的传统固定方式是将 1 枚螺钉（以下简称为 Lisfranc 螺钉）经内侧楔骨向第 2 跖骨基底置入（图 1）。

图 1. 传统的 Lisfranc 螺钉置入方法。

然而这种固定方式存在一大缺陷，那就是，一旦出现螺钉的断裂，将导致螺钉头端取出困难（图 2）。

图 2. 传统 Lisfranc 螺钉置入后，螺钉断裂，位于第 2 跖骨基底的螺钉尖端难以取出。

美国德克萨斯大学医学部骨科 Panchbhavi 教授等曾在 JOT 杂志上发表文章，介绍了他们将 Lisfranc 螺钉经第 2 跖骨向内侧楔骨置入的固定技巧。

根据其临床病例观察结果，作者认为，这种固定方法简单，疗效满意，且一旦发生螺钉断裂也容易取出。该技术的基本要点如下。

在多平面 X 线透视下，采用经皮技术或开放式手术解剖复位脱位的 Lisfranc 关节，如采用切开复位固定技术，应直视下清理损伤部位的粉碎骨块、软骨以及关节囊韧带、肌腱等软组织，以便实现 Lisfranc 损伤的解剖复位。

手术显露过程中注意保护第 1、2 跖骨基底之间的足背动脉、腓深神经等神经血管组织。腓浅神经的足背内侧皮支经踝关节前方，向远端分为两条足趾背侧分支，一条分布于第 1 足趾内侧，另一条分布于第 2、3 足趾的相邻面。除了上述神经分支，第 1、2 足趾的长、端伸肌腱也位于切口附近，因此，切开皮肤后应注意避免损伤这些解剖结构，以便进一步分离、显露第 2 跖骨基底。

手术中可通过 X 线透视定位，在第 2 跖骨基底偏远端外侧经皮做一长约 1 cm 的切口，以暴露第 2 跖骨基底部。皮肤切口的位置应位于 Lisfranc 螺钉偏远端一些，以便在无皮肤和软组织张力的情况下，自远端向近端方向置入螺钉。

当采用切开复位内固定技术时，可经切口在第 2 跖骨基底的外侧面向内侧楔骨置入螺钉。如需置入科氏针、钢板等内固定物或更好的显露第 2 跖骨基底，可另作经皮切口以避免损伤手术部位的解剖结构。

应用一把大号持骨钳把持固定于第 2 跖骨基底外侧面（经原手术切口或在该部位做一小切口，然后钝性分离、显露第 2 跖骨外侧面骨质）和内侧楔骨内侧面（在该部位做一小切口，然后钝性分离、显露内侧楔骨内侧面骨质）之间，以维持复位（图 3）。

图 3. 术中 X 线透视下，在中足经 Lisfranc 关节置入持骨钳，以维持固定损伤复位。

完成术区暴露和维持复位后，在 X 线透视下，自足底方向经第 2 跖骨基底背外侧向内侧楔骨置入导针，采用空心钻经导针钻孔，然后将一枚 4.0-5.0 mm 直径适当长度的半螺纹空心螺钉经导针置入（图 4）。

图 4. 术中 X 线透视下，经第 2 跖骨基底背外侧向内侧楔骨置入 Lisfranc 螺钉。

最后，处理第 1 跖楔关节不稳等其他损伤情况。对于其他损伤可采用关节外固定技术进行处理（图 5），相关技术细节，可参考其他相关文献，在此不再赘述。

图 5. 术前 X 线片和透视观察显示，第 2 跖骨基底骨折伴第 1 跖楔关节不稳（A、B）。采用本文介绍的 Lisfranc 螺钉固定技术和关节外内固定技术进行损伤进行固定治疗。术后 3 年随访表明，原损伤部位复位、固定位置良佳，几乎无明显皮肤瘢痕（D），足趾稳定性良好 (E)。