编译：徐晶晶
来源：“骨科周讯”公众号（转载已获得该平台授权）
手术治疗胸腰椎骨折患者的目标包括神经减压、重建稳定、矫正畸形以及修复硬脊膜撕裂和受损的神经。传统的后侧入路法可能仅完成前3个治疗目标。我们的研究已表明在传统的后侧入路基础之上只需打开硬脊膜可完成所有上述目标，单独通过前路或后路无法完成所有目标。
材料和方法
在这项研究中，我们纳入了胸腰椎爆裂性骨折患者，主要涉及L1、L2、或 L3，根据美国脊髓损伤协会(ASIA) 功能评分，主要为A或B，所有患者在损伤前均能行走。
典型病例
一名36岁女性在发生一次机动车事故后，出现腹痛、双侧麻木和下肢无力。她意识清醒且有警觉性。检查结果显示，下肢肌肉运动麻痹、肠鸣音减弱并伴有鞍区麻木(ASIA-B)。检查还显示脐周压痛，GreyTurner征为阳性。全身计算机断层扫描显示肝脏裂伤（5级）和右肾裂伤（4级）伴囊内及腹膜后血肿。扫描还显示L2爆裂性骨折伴椎管闭塞。
损伤后9小时，患者被转移到台大医院。磁共振成像显示L2骨折脱位伴严重的椎管狭窄和马尾内陷（图1A）。一系列血细胞比容逐步下降。超声检查显示肾活动性出血，因此行右肾切除术。随后行后侧脊柱手术，椎板切除并后外侧融合。显露后，有明显的背侧硬脊膜撕裂伤以及脑脊髓液从背侧和腹侧流出。为解决脑脊液外漏和评估腹侧撕裂伤，纵向打开硬膜囊。背侧硬脊膜撕裂伤内陷的神经纤维被完全松解（图2A）。发现3束马尾神经纤维已被撕裂，包括2束运动纤维和1束感觉纤维。我们发现碎片中的腹侧硬脊膜有缺损后，用15号刀片扩大缺损以更好地暴露（图2B）。轻提马尾，小心钻孔（图2C）。采用Prolene缝合线闭合硬脊膜缺损（图2D）。清除神经纤维撕裂伤口里的挫伤组织，使用纤维蛋白胶直接粘合。使用Prolene (Ethicon, Somerville, NJ)缝合线缝合背侧硬脊膜缺损。术后第7天，患者的括约肌功能得到恢复。该患者的体力慢慢得到改善，术后3个月能借助步行辅助器步行50多米。患者只出现右股四头肌和臀大肌无力（肌力4）。她的Barthel损伤指数为75。随访期间的磁共振成像显示重建和椎管减压良好（图1B）。同时还保留了L2的椎体高度。
图1 神经受压及硬膜撕裂的处理。A术前MRI显示L2爆裂骨折伴神经受压和轻度成角畸形。这部分也可见T12和L1青枝椎板骨折（箭头）。B术后MRI显示神经根减压和成角畸形得以矫正。
图2 典型病例的术中图片。A 显微镜下，可见青枝骨折和硬脊膜撕裂中嵌顿的神经束。仔细切开和松解嵌顿的神经。B术中图像显示在轻轻提起马尾神经后，后退从左后外侧角度穿透腹侧硬脊膜。C 显微镜下小心进行钻孔。D 术中图像显示，切除向后移位的骨块后，使用6–0 Prolene缝合线缝合主要硬脊膜。
手术技术
手术期间，通过正中切口暴露椎板。如果椎板存在青枝骨折，应采用开放技术仔细行椎板切除术。背侧硬脊膜撕裂伤和马尾神经纤维疝可能存在。嵌顿的神经需仔细松解。C臂引导下矫正畸形后，置入经椎弓根螺钉以固定。然后垂直打开硬膜囊。可见后退骨碎片刺入腹侧硬脊膜内。从后外侧角度，松解附着在马尾神经纤维上的软脊膜后，将马尾神经纤维轻轻提起以暴露刺入硬膜囊的骨折碎片；扩大腹侧的硬膜囊裂口，然后钻孔。一种下位刮匙被用于减少碎片进一步进入椎体。然后使用 6 - 0 Prolene缝线缝合腹侧硬膜囊的缺损。仔细检查马尾神经的受损情况。在显微镜下根据其形态与进出口路径区分感觉神经根与运动神经根。如果没有，手术区域的直接刺激（映射技术）可能有实际作用。将受损的神经纤维进行裁剪 (图3 A，B)，然后使用纤维蛋白胶粘合 (图3 C，D)；我们使用的是纤维蛋白胶（Baxter, Deerfi eld, IL），其中包含凝血酶和纤维蛋白原。如果间隙过大，或张力太高，可使用腓肠神经移植。膜囊修复后，接着缝合背侧硬脊膜缺损。
图3 马尾神经修复。A马尾神经的挫伤或撕裂部分被裁剪。B经仔细评估间隙后，显露近端、远端，准备在无神经移植下，实现主粘合。C 注射纤维蛋白胶和使用2个微型外科镊来保持两端接触。D 两种神经纤维主要在这种情况下被粘合。白色箭头代表运动纤维、灰色箭头代表感觉纤维。黑色箭头正指向丝状末端。
结果与讨论
我们已有12例胸腰椎爆裂性骨折患者接受了后路经硬膜囊手术治疗。其中，术中发现5例患者伴有马尾神经损伤，为此需进行神经修复，希望促进神经功能的恢复。这5例患者的基本统计学资料和随访数据详见表1。所有患者均在急性期进行手术。除 1 例患者外，所有患者的运动功能缺失状况均得到了显著的改善，且所有患者的括约肌功能恢复良好。并发症包括肺炎、褥疮和伤口感染。手术时间为 162 至231 分钟，平均时间为 195.2 分钟。
表1 患者的统计学与随访数据
我们建议的手术步骤如下：仔细行椎板切除术、松解嵌顿的神经、探查和矫正畸形、切除突入的组织、修复腹侧硬脊膜缺损、修复马尾神经、最后缝合硬脊膜。
爆裂性骨折多发生在胸腰椎部分，由于屈曲和轴向载荷导致前柱和中柱受到破坏。椎体后缘骨折，骨块突入椎管频繁发生。椎板骨折可能是完整的，或青枝型，常伴有硬脊膜撕裂和神经压迫。
传统上，主要有两种手术入路。后入路处理了后柱，前入路可实现前路减压和重建前、中柱的稳定性。如有需要，可采用联合手术。我们更多的采用后入路。然而，完成前路减压和同时修复腹侧硬脊膜撕裂可能存在困难。本研究系列手术时间为 162 至231 分钟，平均时间为 195.2 分钟，这可能比单独采用后入路的手术时间稍微长点。但值得注意的是，这种方法可实现所有上述提到的目标，且手术时间远远少于前后联合入路的手术时间。
我们承认本研究病例数量较少，且为初步经验介绍。由于任何再生方法应用到脊髓损伤中后，解决了水肿、炎症、血流灌注过少、通道病变等问题，神经会有某种程度的自发恢复，所以很难区分自发恢复和神经修复的效果。然而，手术的目的是提供稳定、恢复解剖完整，并促进神经再生和神经复原的理想环境。通过我们提出的后路经硬膜囊手术治疗可实现所有目标，这可避免联合手术的可能性。
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