专题教程：PS假体的手术技巧与个人诀窍

尚希福

安徽省立医院骨科主任

主任医师、教授，硕士生导师

中华骨科学会关节组委员

中国膝关节工作委员会执委

中国髋关节工作委员会委员

中华肿瘤学会骨与软组织学组委员

安徽骨科学会常委

安徽省骨科学会关节组组长

膝关节置换目前技术成熟,但是仍然没有一款假体能媲美自然膝。

膝关节置换的手术指征

• 任何原因造成的不可修复的终末期损害

• 骨性关节炎

• 类风湿性关节炎

• 创伤性关节炎

• 痛风性关节炎

• 融合膝

假体类型

• 单髁假体

• 髌股关节假体

• 双叉韧带保留型假体

• 全膝表面假体

全膝表面假体

CR和PS之争

• 没有定论

• 大多数国人应用PS

PS假体的优点

• 操作简单

• 适合初学者

• 能更好的矫正畸形

• 适用于大多数翻修

膝关节置换的基本技术

截骨和软组织平衡

截骨：恢复力线

软组织平衡：稳定

• 屈伸间隙相等

• 内外侧张力相等

截骨与软组织平衡

• 先截骨后平衡

• 正确截骨后可以获得平衡

手术 步 骤

手术入路

• 多种

• 选择直切口:上下延伸有余地

关节囊及肌肉处理

关节清理

• 去除增生滑膜、游离体和增生骨赘等

• 脂肪垫切除以能显露胫骨平台为适度

• 前后叉韧带切除

• 内侧半月板切除时注意防止损伤内侧副韧带

清理与截骨

• 影响关节活动的先做

• 不影响截骨可以后做

假体大小选择

• 术前模版

• 测量器

• 试模

股骨大小

• 参照胫骨假体大小

• 原则是：左右经依从于前后径

胫骨假体大小

• 足够面积覆盖

• 与股骨假体匹配

截骨

• 常规截骨

• 导航截骨

• 定制截骨技术

截骨顺序

• 关节能活动：习惯为主

• 先胫骨：可作为参考

• 先股骨：关节僵硬，活动度差

胫骨截骨

• 主导性截骨

• 决定伸屈间隙大小

胫骨截骨定位

• 髓内

• 髓外

• 定制截骨

• 徒手做？

胫骨截骨

• 胫骨垂直于地面

• 前后方向

• 后倾截骨

• 可髓内外定位

• 导航技术

• 定制

胫骨旋转定位

胫骨旋转定位易犯错误

• 后缘定位造成10°内旋

• 内外踝连线造成15°外旋

• 外旋造成内翻

• 内旋造成外翻

股骨截骨

通常股骨髁截骨厚度应当与所置换的假体对应部位厚度

股骨远端截骨

• 髓内定位

• 髓外定位

• 定制

• 导航技术

外翻角确定

• 外翻角：4-9°

• 决定股骨远端截骨

股骨截骨的旋转

• 正常情况下胫骨上端有3°左右的内翻

• 胫骨的垂直截骨

• 伸屈间隙的平衡

控制旋转的方法

• Whiteside 线

• Insall 线

• 股骨后髁连线

• 胫骨平台截骨面

股骨后髁连线

• 膝内翻

• 任何内后髁磨损将会导致股骨假体内旋

股骨后髁连线

• 膝外翻

• 任何外侧后髁的磨损将会导致股骨假体外旋

Whiteside线

Insall 线

• 旋转中心

• 恒定

• 翻修亦是如此

• 我最为常用

胫骨截骨平面

截骨后获得一个平衡的伸屈间隙

屈伸间隙不等的处理

• 伸膝间隙过紧－加截股骨

• 屈膝间隙过紧－加大胫骨斜坡角度或者换小一号假体

• 伸屈皆紧－增截胫骨

• 伸屈皆松－加大垫子厚度

试安装：宁松不紧

假体固定

• 生物学固定

• 骨水泥固定

安装假体前再次检查

• 骨赘，特别是侧副韧带后方骨赘

• 注意籽骨

假体安装

• 胫骨侧假体-股骨侧假体-聚乙烯平台

• 胫骨测假体-聚乙烯平台-股骨侧假体

髌骨置换

• 换与不换仍有争论

• 不置换有增多的趋势

• 髌骨成型是否本身就是一种“置换”？

几种常见情况的处理

• 屈曲畸形

• 膝内翻

• 膝外翻

• 胫骨缺损

屈曲畸形

• 大部分病人都有不同程度的屈曲畸形

• 后方骨赘

• 后叉韧带

• 关节囊挛缩

• 腓肠肌

屈曲畸形程度不同的处理

1. 轻度： 0°- 15°——骨赘去除

2. 中度：16°- 30°——1+软组织松解

3. 重度：31°以上——1+2+ 增加截骨（3-5mm）

膝内翻畸形

• 内侧骨赘

• 内侧平台不同程度缺损

• 外侧结构一般没问题

• 内侧副韧带紧张

内翻畸形松解

• 去除骨赘

• 内侧副韧带松解，以胫骨侧为主

• 松解到娥足部

• 胫骨上端后方

屈曲位内翻消失

• 注意去除胫骨后方关节囊骨赘

松解注意事项

• 松解应注意在骨膜下进行

• 不能横断内侧结构以获得软组织平衡

膝外翻畸形

内侧副韧带完整

A：可复性

B：屈曲位可复性

C：不可复性

内侧副韧带不完整

• 重建

• 限制性膝关节

可复性外翻膝

屈曲位可复性外翻膝

• 去除骨赘

• 松解髂胫束

• 松解后关节囊

不可复性外翻膝

• 去除骨赘

• 松解髂胫束

• 关节囊

• 股骨侧外侧副韧带

胫骨近端骨缺损的处理

手术中常常困惑大家的问题

• 假体大小

• Notch现象

• 开书现象

• 旋转问题

• 屈伸间隙平衡

如何选择假体大小

• 按目前的市场供应，大小刚好的假体少

• 如果股骨髁大小介于假体型号两者之间，应该选用小号假体

Notch现象

• 轻者难看

• 重者可造成骨折

防止NOTCH策略

• 假体大小合适

• 前参考为主

• 截骨板定位要准

• 适当增加股骨远端屈曲

• 4(或5)合1截骨，前方皮质最后截

开书现象原因与对策

• 原因：假体前后径大，胫骨后倾不够，后关节囊紧张

• 增加后倾截骨

• 更换小号股骨假体

屈伸间隙平衡

• 屈伸间隙绝对相等吗？

• 不能遗留内侧松弛

• 容许轻度的外侧松弛

• 随时间将会得到改善

• 我们有时会在植入股骨假体时适当调整

Postoperative lateral ligamentous laxitydiminishes with time after TKA in the varus knee.

Sekiya H, Takatoku K, Takada H, SasanumaH, Sugimoto N. Clin Orthop Relat Res.2009 Jun;467(6):1582-6

旋转问题

• 影响屈伸间隙

• 影响髌骨轨迹

• 宁外旋不内旋