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『8分钟创伤』肱骨远端骨折手术入路的选择和实操技巧


肱骨远端骨折有多种手术入路可供选择,但应根据骨折的不同类型,选择合适的手术入路,在保证手术效果的前提下,尽量减少损伤。今天,我们就来详细了解一下肱骨远端骨折的几种手术入路。

体位与术前准备

  • 全麻或者臂丛麻醉。

  • 健侧卧位,腋下垫枕,保护神经。

  • 患肢上臂置于托架上,前臂悬空下垂。

▲ 患者取健侧卧位,患肢上臂置于托架上,前臂悬空下垂

切口体表投影

  • 肘后正中切口(肘后正中线尺骨鹰嘴尖端以上10cm处向下,经尺骨鹰嘴外侧再向远端延伸5cm做切口;

  • 在尺骨鹰嘴尖部弯向外侧,避免瘢痕位于肘关节负重部位)。

▲ 切口体表投影,自肘后正中线尺骨鹰嘴尖以上10cm向下,在鹰嘴水平向外有一弧度,避开鹰嘴尖在向远端延伸5cm

手术入路选择

  • 按切口位置可分为内侧入路、外侧入路和后侧入路。

  • 内侧入路用于解决A1.2,A1.3,B2.1,B2.2等涉及内上髁、内侧髁的简单骨折。

  • 外侧入路用于解决A1.1,B1等涉及外上髁、外侧髁的简单骨折。

  • 后侧入路具有可延伸性,可暴露肘关节内、外侧及关节面,因此有学者提出“肘关节的正门在后方”。根据处理伸肌装置的方法不同,进一步分为5种术式,下面我们将详细阐述。

肱骨远端后侧入路的5种术式

在所有的后侧入路中,尺神经必须仔细显露,并且要避免过度游离,通常在手术最后将其置于肱骨内上髁前方。

肱三头肌劈开入路( Campbell后侧入路)

  • 此入路适用于关节外的骨折,或关节面为简单骨折的关节内骨折。

  • 按切口体表投影切开皮肤、皮下和筋膜,向两侧游离,形成全层筋膜厚度的皮瓣并牵开,在肘管内显露、游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支;

▲ 示意图

  • 自近端至远端纵行切开肱三头肌和肌腱,锐性骨膜下剥离三头肌肌腱在尺骨鹰嘴上的附着,注意要分别保持同内侧的尺侧腕屈肌和外侧的尺侧腕伸肌的连续性,并向两侧拉开,显露肱骨远端和滑车。

▲ 示意图

经肱三头肌两侧入路( triceps-on approach,Alonso- Llames入路)

  • 此入路由于不能直接显露关节面,因此适用于关节外的髁上骨折,或者关节面为简单骨折的关节内骨折。

  • 在游离尺神经后,分离肱三头肌内侧的间隙,向外牵开肱三头肌肌腱,显露肱骨内上髁,此为尺侧窗。

▲ 示意图

  • 分离肱三头肌外侧的间隙,向内侧牵开肱三头肌,可以显露肱骨外上髁,此为桡侧窗。

▲ 示意图

  • 手术过程中将肱三头肌作为整体,可以左右牵开显露术野。

向外翻转肱三头肌入路( Bryan- Morrey入路)

  • 此入路保持了伸肌装置作为一个整体向外侧牵开,对滑车的显露好于肱三头肌两侧入路,可用于髁上骨折和关节面为简单骨折的关节内骨折。

  • 在游离尺神经后,沿肱三头肌内侧缘,从肱骨开始,在骨膜下自内向外剥离肱三头肌,并向远端沿尺骨近端内侧切开前臂筋膜;

▲ 沿肱三头肌内侧,从肱骨远端开始,自内向外骨膜下游离肱三头肌,红线所示为在尺骨近端切开前臂筋膜处

  • 用骨膜剥离子在骨膜下由内向外游离肱三头肌在尺骨鹰嘴的附着,可以将整个伸肘装置由内向外牵开,暴露肱骨远端后部及尺骨鹰嘴。

▲ 示意图

经肱三头肌舌形瓣入路

  • 手术暴露的视野相对较广,滑车复位方便。

  • 但舌形瓣愈合为瘢痕愈合,对伸肘装置有一定影响,三头肌力量恢复差。

  • 肘关节需要固定至少3周,术后发生关节僵硬较多。

  • 目前应用较少,不推使用。

尺骨鹰嘴截骨入路

  • 关节面显露清楚,对于关节面的复杂骨折,如C3型骨折有特别的优势:

  • 可充分暴露肱骨远端关节面,鹰嘴截骨块连同肱三头肌向上翻起,避免尺骨鹰嘴遮挡,妨碍肱骨滑车关节面的复位。

  • 对伸肘装置影响小,鹰嘴“V”形截骨后愈合为骨性愈合,不是瘢痕愈合。

  • 鹰嘴截骨张力带固定允许患者早期进行肘关节屈伸主动活动,避免肘关节僵硬。

  • 尺骨鹰嘴的关节面裸区

  • 在尺骨的半月形切迹上,尺骨鹰嘴尖和冠状突尖连线中点附近,有一个无关节软骨覆盖或很少部分关节软骨覆盖的区域,被称为“裸区”,鹰嘴截骨应该在该区域内,减少对软骨的破坏。

▲ 示意图

  • 手术过程

  • 取后正中切口,在鹰嘴部略弧向外侧;

  • 切开皮肤、皮下、深筋膜,向两侧游离形成内外侧全层的筋膜皮瓣,向两侧牵开。

  • 在肘管内显露并游离尺神经,直到支配尺侧腕屈肌的第一个运动支,用橡皮条加以标记和保护,注意手术过程中不要过度的牵拉,否则容易造成尺神经牵拉伤。

  • 显露肱尺关节后侧关节囊,切开关节囊后找到半月形切迹的裸区,准备截骨。

  • 尺骨鹰嘴“V”形截骨尖端应朝向上肢远端,由于尺骨鹰嘴截面的特殊形状,使用摆锯截骨时,不应超过尺骨鹰嘴深度的3/4,中间部分的软骨下骨应该用窄骨刀完成。

A:尺骨鹰嘴“V”形截骨尖端应朝向肢体远端;

B:由于尺骨鹰嘴截面的特殊形状,使用摆锯截骨时,不应超过尺骨鹰嘴深度的3/4,中间部分的软骨下骨应该用窄骨刀完成

  • 截骨过程中纱布穿过尺骨鹰嘴切迹,提起鹰嘴、保护关节。

  • 截骨后,将鹰嘴尖端连同三头肌向近侧掀起,显露关节面。

▲ 示意图

  • 术毕应用克氏针张力带的方式固定尺骨鹰嘴,要求两枚克氏针平行置入,穿过尺骨前侧皮质,注意将张力带钢丝埋在三头肌腱以下。

▲ 术毕应用克氏针张力带的方式固定尺骨鹰嘴,注意将张力带钢丝埋在三头肌腱以下


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