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【仲景名方】经方治疗心血管病
杏林独者
>《经方方剂》
2016.09.03
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经方古籍
讲述经典的故事......
由于现代生活的紧张繁忙、工作压力的不断增加和
饮食结构的不断精细油腻,导致心血管疾病发病率增长
迅速,致死率高,不但严重危害人类健康,而且是中老年
人的常见病和多发病。其最常见的症状是心动悸、胸闷
胸痛、气短乏力或心律失常等。中医药治疗心血管疾病
源远流长,在仲景的《伤寒论》中已有明确的论述和证治
方药,其方法既简单又实际,药物少而精,效力宏而大,
且副作用较少,正如民间所云“价廉物美”。因此,值得
我们去钻研探讨,并加以发掘提高。现釆用经方治心血
管病,结合一些名家学者的用药经验,再结合临床上的
点滴心得体会,简述如下,还望专家学者斧正。
1
苓桂术甘汤
本方由茯苓、桂枝、白术、炙甘草组成。《伤寒论》67
条:“伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头晕,
脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草
汤主之。”而《伤寒明理论》则直接指出:“心悸之由,不
越二种,一者气虚,二者停饮也。”从病因病机上分析,心
主血,脾统血,心血供养脾,脾为气血化生之源,脾运正
常,心血供给充盈。若药物所伤,或久病失调,脾阳虚
衰,生化不足,气血乏源,心血不足,推动无力,则血流缓
慢而成;脾阳虚则运化无力,痰饮水湿内留,循经上逆,
则心下逆满,呼吸频促,心动悸,眩晕等症层出不穷。再
从现代研究的角度上看,痰瘀证冠心病患者其病情程度
与冠状动脉硬化程度呈正相关
,冠状动脉粥样硬化相
当于中医之痰症,痰浊闭阻,瘀血阻滞,痰重则瘀重,瘀
重则痰重,即狭窄程度越重痰瘀证越重。其临床症状是
心悸,气短,多痰,痰色白而清稀,眩晕,下肢浮肿,舌质
淡,苔白滑,脉弦滑。由于心脾阳虚,痰饮水湿上逆所引
起,治疗就选用健脾利水的苓桂术甘汤。
从方药配伍上
推敲,方中茯苓与白术配伍,二药都能健脾补中、利水祛
湿,但二药有不同的特点,而茯苓的功用还有三:(1)宁心安神,“主胸胁逆气,忧恚,惊邪恐悸,心下结痛”
(《神农本草经校注》),茯苓善治心神不宁等症,《药性
论》有“善安心神”;(2)化痰袪湿,“茯苓一味,为治痰主
药。痰之本,水也,茯苓既可行水;痰之动,湿也,茯苓又
可行湿”(《世补斋医书》),其化痰祛湿的作用强而有
力;(3)茯苓还有使心肌收缩力增强,心率增快的作
用
。而白术除了补脾益气,燥湿利水之外,其功
用也有三:(1)能理“心下急满”
(《愿 本草从新》),只有
脾土旺盛,才能气血化生有源,脾运正常,保证了心血的
充沛,免受病邪的侵袭;(2)“除湿益气,和中补”(《珍
珠囊》),若脾土虚弱,运化无力,湿邪内生,白术能健脾
祛湿;(3)白术对血管有扩张的作用,对心脏呈抑制的作
用
。二药合用,健脾益气,稳守后天之本,在健脾固
本之中祛湿,使痰湿从小便排出,使心脏不再受到痰湿
干扰。桂枝与甘草是仲景常用的配伍药,二药对心脏均
有不同程度的治疗作用,但桂枝偏于温经通阳,尤对胸
阳不振的胸痹证有明显的改善作用,其功用还有三:(1)
有温经通阳的作用;(2)温肺而化痰饮,散血分之寒邪。
临床取桂枝治疗阳虚阴凝或寒邪内伏所致的充血性心
力衰竭、冠心病、心律失常等心血管疾病,疗效较好
。
(3)桂枝有镇静、镇痛的作用,能增加冠状动脉血流
量
。而炙甘草除了能益气补中、缓和药性之外,其
作用还有三:(1)“温中下气,……通经脉,利血气”(《别
录》);(2)缓急止痛,尤善止诸痛
,善治气血不足引发
的心血管病的胸闷痛和筋脉挛急的痛症;(3)有降脂、抑
制血小板聚集的作用。二药合用,用于治疗心气不足、
心阳不振、痰饮内停导致的心动悸最为适宜。诸药合
用,振奋心阳、健脾利水。在现代,已有不少的专家学者
将本方用于治疗痰饮引起的心血管病,效果明显。
若胸闷胸痛、心动悸、气短痰多者,用本方合瓜蒌薤
白桂枝汤、陈皮、石菖蒲,温通胸阳、化痰降逆;若阳虚寒
盛、四肢冰冷者,加制附子、肉桂(焗冲)扶阳散寒;若形
寒肢冷、口唇紫绀者,加桃仁、红花活血化瘀、疏通经脉;
若头重体倦、腹胀纳差、大便溏者,本方合香砂六君子汤、大扁豆健脾益气、理气和胃;若心悸动、胸闷心烦、口
苦、欲呕、夜卧不安者,去桂枝,加温胆汤、枣仁、柏子仁
清热化痰、和胃安神;若心悸气促、腰膝酸痛、四肢冰冷、
下肢浮肿者,用本方合真武汤、巴戟天、淫羊藿温补肾
阳,健脾利水。治疗本病症时,要注意病症的轻重缓急、
体质强弱、年龄大小不同,用药要抓重点,要轻重适宜,
才能收到良好的效果。
病案1:
患者,男,65岁,2006 年 11 月 12日初诊。
主诉心动悸伴胸闷不适已 1年,诱发加重 3d。曾做心
电图检查,诊为“冠心病”,服用西药后病情比较平稳。
由于天气渐渐转凉,加上又用西洋菜煲汤佐膳,心慌明
显加重,前来就诊。刻诊:心悸,胸闷气短,头晕,自觉好
像有气从脘腹上冲头部,疲倦乏力,四肢冰冷,口淡口
干,但不欲饮,大便稀溏;舌质淡,苔白而腻,脉弦滑。查
132/78 mmHg。中医诊为“心悸”“痰饮”,证属脾
胃阳虚,心阳不振,痰饮内停。治宜温化痰饮、振奋心
阳,方用苓桂术甘汤加减:茯苓 20,桂枝、白术、薤白、
炒枣仁各12g,干姜、炙甘草、天麻各9g,陈皮、白檀香
(后下)各 远6g。水煎服3 剂后,症状明显减轻。照上
方加减调治 3 个月后,病情缓解而愈。后经心电图复
查,一切恢复正常,患者心情舒畅,喜上眉梢。
2
炙甘草汤
本方由炙甘草、生姜、人参、生地、桂枝、阿胶、麦冬、
火麻仁、大枣组成。《伤寒论》182条:“伤寒,脉结代,心
动悸,炙甘草汤主之。”从病因病机上看,心主血,肾藏
精,心肾之间,水火既济,阴阳互补,精血互化,若心阴不
足,起初心烦、失眠,日久可致心血管病变。在临床上,
心血管病虽然种类繁多,症状有异,治法不同,但阴阳两
虚且以心阴虚偏重的也不少。其辨证要点是心动悸,胸
闷,气短乏力,口干舌燥,大便偏干,脉结代无力。治用
滋阴养血,通阳复脉的炙甘草汤。
从方药配伍上分析,
方中炙甘草、人参和桂枝配伍,炙甘草除了能缓急止痛
之外,还有“降脂、抑制血小板聚集和抗心律失常的作
用
。而人参由于能大补元气,故常用于心气不足,
心动悸等证,其作用还可细分为:(1)“主补五脏,安精
神、定魂魄、止惊悸”
(《源 神农本草经校注》);(2)“通
血脉”(《别录》),只有气血旺盛,才能血脉畅通无阻;
(3)人参有强心的作用,为血管扩张药,也有小剂量收
缩,大剂量扩张或先收缩后扩张的作用
。桂枝不但
能温通血脉,而且能增加冠状动脉血流量
。三药合
用,相辅相成,既可大补元气,又可温通经脉,还可增加
冠状动脉血流量、改善血液循环。生地、阿胶与麦冬配
伍,三药都能滋肾阴,但其作用明显有别。生地除了养
阴生津之外,还有润肠通便的作用。此外,还有以下四
种功用:(1)“主伤中,逐血痹”
(《神农本草经校
注》);(2)“治惊悸 ”(《大明本草》),尤其善治阴血不足
引起的惊悸;(3)“补五脏内伤不足,通血脉,益气力”
(《名医别录》);(4)生地对心脏有明显抑制作用,还可
促进血虚动物红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)的恢复,加
快CFU-S、CFU-E的增殖、分化,具有明显的生血作用
。而阿胶为补血的要药,其作用快而强,又可“和
血滋阴”(《本草纲目》)。还有麦冬除了能养阴益胃之
外,又可“主心腹结气……胃络脉绝”
(《神农本草经
校注》);还可治“脉绝短气”
(《本草从新》)。三药
合用,既可和血滋阴,又可生血补血,对心血管病而阴虚
者尤为适宜。再还有生姜与大枣配伍,除了能调和营卫
之外,还有其他不同的作用,生姜可抑制血小板聚集的
作用
,而大枣则有镇静作用
。二药合用,在调和
脾胃的基础上,协助其他药物镇静安神,使心神宁静、气
血调和、血液循环畅通无阻。火麻仁除了润肠通便之
外,还可“复血脉”(《别录》)。
由上述可以看出,炙甘草
汤对阴阳两虚而阴虚偏重导致的心脉失养、心律失常最
为适宜,临床上以低血压、窦性心动过速出现脉结代者
最佳。不应一见心动悸、脉结代者,就釆用炙甘草汤治
疗,不但无效,反而延误病情。必须要细心辨证论治,潜
心钻研分析中医药治病的技巧和方药配伍的规律,才能
运用自如。
若头晕自汗,动则加剧,疲倦气短者,方中用韩国高
丽参(另煎)比较好,量要重些才显效。必要时,再加当
归补血汤使气血双补,阳生阴长,迅速稳定病情;若四肢
麻木者,加鸡血藤补血养血、舒筋活络;若口唇发绀者,
可加丹参、桃仁活血化瘀,疏通血脉;若见心动悸、气短
乏力、四肢冰冷、口唇紫绀、面色苍白者,用本方去生地、
麦冬、阿胶、火麻仁,再加上制附子、干姜、石菖蒲、补骨
脂、桃仁助心阳以通脉,改善心肌氧的供求平衡。若不
效,再加麻黄细辛附子汤助心阳以通脉,有一定的效果;
但麻黄的用量不要太重,而血压偏高者要慎用。而现代
研究亦证明,麻黄细辛附子汤有一定的抗心动过缓的作
用
,其作用机制可能与抗氧化作用有关。
病案 2:
患者,男,57 岁,2005 年 11月 27日初诊。
主诉心动悸已6年,诱发加重2d。多年前经某医院检
查确诊为“冠心病、心律失常、窦性心动过速”,经治后病
情稳定,但每当工作过度或情绪波动则加重,患者感到
无奈。2d前因搬屋,工作过度,即诱发病情加重。刻
诊:心悸,胸闷,神疲,气短乏力,心烦,夜卧不安,时有恶
梦,咽干口燥;舌质淡红,苔薄白,脉细数,时有结像。查
血压120/72 mmHg。中医诊为心悸、怔忡,证属心阴心
阳两虚,心失所养,营卫不和。治宜滋阴养血、益气和
营、通阳复脉。方用炙甘草汤化裁:炙甘草、麦冬、阿胶
(烊化)、丹参、苦参各15g,桂枝、火麻仁、生姜、佛手各9g
,熟地40g,龙骨30g,高丽参(韩国)(另煎)12g,大枣
8只。3剂,水煎服。药后诸症均有改善,照上方加减调
治2个半月后,诸症消失,精神饱满,面色红润。为稳重
起见,嘱患者如常按期到医院复诊,复查心电图示“窦性
心律”。
3
四逆加人参汤
本方由炙甘草、制附子、干姜、人参组成。《伤寒论》
384条:“恶寒脉微而复利,利止亡血也,四逆加人参汤主
之。”这是少阴阳衰,阴寒内盛,血脉失于温养所致的心
动悸、胸闷、四肢冰凉等。心血管病的发病虽然是和情志波动刺激息息相关,但心阳虚衰,运化无力,瘀血阻滞
的也常见到。其辨证要点是心动悸,胸闷,气短乏力,语
声低微,精神萎靡,动则汗出,四肢冰冷,舌质淡,苔薄
白,脉沉迟。治疗当用四逆加人参汤大补元气,温阳复
脉。从方药配伍的结构上推敲,方中炙甘草、制附子、干
姜与人参合用而成强而有效的药方,尤其是用于治疗心
脏衰弱等病症,其效更好。但各药特点不同,炙甘草既
可健脾益气,又可降脂和抗心律失常的作用。而制附子
有回阳救逆、袪寒止痛的专长,能助心阳以通脉;若阳气
衰微、阴寒内盛,制附子是必选药,“凡属阳虚阴极之候,
肺肾无热之证者,服之有起死之殊功”(《本草汇言》)。
从现代药理研究上看,制附子既能提高缺血心脏作功效
率,又能增加缺血心肌的供氧供能,从而改善了心肌氧
的供求平衡及减少了因缺氧引起心律失常的发生,这些
作用也有利于改善患者循环系统机能的病理状态与临
床症状
。干姜不但能温中散寒,“发诸经之寒气”
(《珍珠囊》),善治脾胃阳虚,而且能“开五脏六腑,通四
肢关节,宣诸络脉”
(《园 本草从新》),还可以增强心
房自主活动。此外,有人参对于身体虚衰的重病患者,
可独当一面,救人于瞬间;对阳气衰竭的患者,又可和回
阳救逆药合用,使患者转危为安。人参除了有大补元气
和强心的作用之外,更是优良的血管扩张药,尤对病情
危急的心衰患者更为适宜。许多名家学者常将本方用
于阳气欲脱兼有亡阴的心功能衰竭、低血压、冠心病、风
湿性心瓣膜病、肺源性心脏病等,均可调整心率、升高血
压、改善血液循环。正如《伤寒论章句·方解·卷上》所
曰:“四逆加人参汤,生血脉回生阳之方也。凡生阳将
绝、精气亏亡者,皆可用之。”
气短、言语轻微者,是元气虚衰,加重高丽参的用
量,大补元气,转危为安;若神疲乏力、嗜睡、面色苍白、
手足冰冷、出汗者,适当加重制附子的用量,助心阳以通
脉,还可加上浮小麦以养心敛汗;若日夜烦躁不安,加龙
骨、牡蛎、炒枣仁、柏子仁镇静安神;若胸闷痛,甚或胸痛
彻背、胸部有紧束感或压迫感兼舌苔白腻者,是气机郁
滞,去人参,加枳实薤白桂枝汤、延胡索通阳散结、行气
止痛。若不效,再加田七;若胸闷胸痛,手足冰冷而兼血
压偏高者,制附子的用量要轻,再加牛膝、山楂、淫羊藿
补肝肾、降血压。此外,还要根据心力衰竭的特点,适当
地加入经现代药理研究分析确有改善血瘀症状、控制心
室率、扩张血管作用的药物,如桃仁、红花、川芎等。如
有必要,最好能结合心电图、心电图运动试验、超音心动
图等检查资料用药,既辨证又辨病。除了药物治疗之
外,还要节喜怒、调饮食,才能事半功倍。
总结
心动悸、胸闷胸痛、气短乏力或心律失常等是心血管病的主要症状,而心悸和胸闷痛的
程度因人而异,轻重不一,以中老年为多见。该病有虚有实,但以体质偏虚弱者常见。该病属于中医
学中“胸痹”“心悸”“怔忡”“痰饮”等病范畴。由于患者的体质强弱差异和情绪的起伏,症状有所不
同,病因比较复杂,治法各有不同,应“急则治其标,缓则治其本”。若用经方中的苓桂术甘汤、炙甘草
汤、四逆加人参汤等方治疗,就必须谨守病因病机,遵循辨证施治原则,熟悉方药配伍规律,结合病症
的具体情况灵活加减应用,疗效肯定。
Tips:
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