一、职工医保门诊共济改革的背景
为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医疗保障制度改革的决策部署,省医保局会同相关部门深入基层调研,全面梳理了各市州职工医保个人账户划拨和管理情况、门诊慢特病保障情况,并对近3年来全省医疗机构门诊医疗费用情况进行了摸底调查,组织开展职工医保门诊共济保障机制课题研究和数据测算。在广泛听取各方面意见建议、多次论证测算的基础上,借鉴兄弟省市实践经验,形成了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见(送审稿)》。2022年1月26日,省政府常务会议审议并原则通过该实施意见送审稿;2022年3月4日,省政府办公厅正式印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》,明确了建立职工医保普通门诊统筹制度、统一职工医保慢特病门诊保障政策、改进个人账户计入办法等八个方面的改革措施。
二、我省职工医保门诊共济改革的主要内容
三是改进个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户,计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员的个人账户,由统筹基金按定额划入,划入额度原则上按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%确定,经测算全年900元,即75元/月。这样的政策设计,有利于均衡各地退休人员个人账户划入标准、均衡企业退休人员和机关事业单位退休人员的门诊待遇保障水平。调整统筹基金和个人账户结构后,增加的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇。据测算,改进个人账户计入方式后,当年会有约90亿元的基金用于加强门诊保障。这笔钱就可以当期变为实实在在的基金投入,可以真正用于患者身上,特别是老年人身上,真正用于对医疗服务的支付,从而支持基层医疗服务机构的发展和医疗资源的利用。所以在基金的使用效率上,应该说是一个极大的激活和提升。没有新增参保单位和个人的缴费,在现有的条件下实施了制度转轨,提升了制度效能。改进个人账户计入办法从2023年1月1日起实行。
三、我省落实职工医保门诊共济改革的配套措施
三是将符合条件的定点零售药店纳入职工医保门诊统筹保障范围。参保患者凭医保定点医药机构处方和纳入协议管理的本省卫生健康行政部门审批的互联网医院电子处方在定点零售药店配药,医保目录内药品均可纳入报销,按基层医疗机构门诊统筹相关待遇政策执行。患者购药时出具身份证原件或者医保电子凭证,只需要支付个人自付部分,直接联网报销。
四、职工医保普通门诊待遇标准的确定
下一步,省医保局会根据职工门诊共济制度运行情况,在充分评估基金安全的情况下,适时、适当调整待遇标准。从全国范围来看,由于各省情况不一,从政策设置与社会经济发展水平相适应的角度出发,各省在起付线、报销比例、支付限额等各方面均有不同考虑,待遇标准各有特点。
五、职工医保慢特病门诊待遇实行“按月管理、季度清零”
慢特病患者多是老年人,很多老年人可能随子女在非参保地居住,在慢特病门诊全省异地联网结算未完全畅通的情况下,可能需要每季度回参保地报销。医保部门充分考虑到了这个需求,对长期异地居住人员允许支付额度按年度管理,持票据回参保地报销。所以,对于长期异地居住人员,建议办理居住证,凭居住证在参保地医保局进行长期异地居住备案,这样每年仅需报销一次慢特病费用。下一步,医保部门也将加强慢特病门诊全省异地联网结算系统建设,争取让百姓少跑腿,让数据多跑路。
六、为什么要改革个人账户
下一步,医保部门将持续关注政策实施情况,根据社会经济形势的变化,按照国家有关要求动态调整待遇政策。
七、退休职工每月个人账户划拨金额如何测算确定
2021年4月,国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,明确“退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入,划入额度逐步调整到统筹地区根据本意见实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右”。2022年3月,省政府办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》,明确自2023年1月1日起,退休职工个人账户划入额度为2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%。
经计算,2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金两者平均为3675元/月,如加权平均则为2970元/月。经综合权衡,采用3675元/月为退休人员个人账户划入基数。退休人员个人账户划入定额计算公式:3675元/月×2%=73.5元/月,统一取整数75元/月(即900元/年)。
八、从个人账户划拨及年度支付限额角度看职工受益情况
据统计,2023年1月1日执行新的个人账户划拨政策后,全省15个统筹区,在职职工群体个人账户月平均划拨金额减少49.45元,退休职工群体个人账户月平均划拨金额减少107元。改革后,当年能置换出约90亿元的基金用于加强普通门诊保障。而实行这次改革,按照年度报销在职职工1500元、退休职工2000元的标准,除了个人账户置换出的90亿,还需从统筹基金支付一部分才能支撑普通门诊共济待遇的落实落地。不存在“门诊共济改革是因为统筹基金不够了,所以要从个人账户扣”的问题。
九、职工门诊统筹起付线(门槛费)的设置
十、定点零售药店纳入职工医保普通门诊报销
目前,各级医保部门正在抓紧制定配套细则、推进系统对接和开发、推进互联网医院纳入协议管理等工作,尽快实现参保职工在定点零售药店便捷购药、直接报销。
十一、职工在省内跨统筹区普通门诊就医能否直接报销
当前,我省医保统筹层级为市级统筹,实现了市域内一站式结算。在市域范围以外(即跨统筹区)就医,通过异地直接结算才能实现。截至4月底,全省开通普通门诊费用省内异地直接结算的二级以上定点医疗机构有989家。目前,我省正在积极推进定点医疗机构的扩面工作,今年将要实现二级以上定点医疗机构全覆盖(当前已达99.00%)。
一级及以下的基层医疗机构因受限于信息系统不够完善、未申请职工医保定点等原因,医保部门暂未对一级及基层医疗机构开通普通门诊费用省内异地结算做出硬性要求,而是鼓励有条件的医疗机构开通。目前,全省有855家一级及以下基层医疗机构已开通普通门诊费用省内异地结算。
十二、公务员是否在这次改革范围内
基本医疗保险制度分为城乡居民基本医疗保险制度和职工基本医疗保险制度,简称居民医保和职工医保。全省行政区域内的国家机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户及其职工均按规定参加职工医保,其中,职工包括在职职工、退休人员和灵活就业等其他参保人员。公务员群体按照属地原则,随单位参加职工医保。
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