01 脑出血
脑出血（cerebral hemorrhage）是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，占全部脑卒中的20%～30%，急性期病死率为30%～40%。发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。
高血压性脑出血常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发，通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，半数患者出现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，基底核，丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状；少数病例出现痫性发作，常为局灶性；重症者迅速转入意识模糊或昏迷。常见症状：
1.运动和语言障碍运动障碍以偏瘫为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。
2.呕吐约一半的患者发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。
3.意识障碍表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。
4.眼部症状瞳孔不等大常发生于颅内压增高出现脑疝的患者；还可以有偏盲和眼球活动障碍。脑出血患者在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧（凝视麻痹）。
5.头痛头晕头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。
02诊断及病因筛查
2.1 院前评价与管理
推荐意见：
脑出血的快速诊断和评估至关重要（Ⅰ类推荐，C级证据，新增）。
对于突发可能因卒中引起神经功能障碍的患者，尽早启动急诊医疗服务系统可以减少卒中诊断和治疗的时间延误（Ⅰ类推荐，B级证据，新增）。
2.2 病史采集、体格检查和实验室检查
略
2.3 脑出血的影像学评价
2.3.1 脑出血影像学诊断与评价
推荐意见：
对于出现卒中样症状的患者，建议快速进行CT或MRI检查以诊断自发性脑出血（Ⅰ类推荐，B级证据）。
自发性脑出血和（或）脑室出血在症状出现后24 h内进行连续头颅CT检查，有助于评估血肿扩大（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。
伴有GCS评分低的自发性脑出血和（或）脑室出血，根据病情变化动态进行头颅CT检查，有助于评估血肿扩大、脑积水发展和脑疝的发生风险（Ⅱa类推荐，C级证据，新增）。
自发性脑出血应用平扫CT和（或）在发病最初几个小时内应用CTA检查评价血肿扩大风险可能是合理的（Ⅱb类推荐，B级证据，修订）。
2.3.2 脑血管病因影像评价
推荐意见：
当临床特征和初始影像学检查怀疑血管病变或肿瘤时，可选择行增强CT扫描、CTA、CTV、MRI、MRA、MRV及DSA检查以确定诊断（Ⅰ类推荐，C级证据）。
对于年龄＜70岁的脑叶出血、年龄＜45岁的深部或幕下出血，年龄45～70岁且无高血压既往史的深部或幕下出血患者，推荐完善CTA检查，必要时完善CTV检查以除外大血管病变和脑静脉系统血栓形成（Ⅰ类推荐，B级证据，新增）。
若无创血管评价（CTA、CTV、MRI/MRA）阴性，进行DSA检查排除大血管病变是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。
对于CTA/MRA提示大血管病变引起的自发性脑出血，推荐尽快完善DSA以明确并处理颅内血管病变（Ⅰ类推荐，C级证据，新增）。
对于CTA/CTV阴性的不明原因自发性脑出血，推荐完善MRI检查明确非大血管病变导致的脑出血，例如：海绵状血管畸形、脑淀粉样血管病、脑梗死出血转化、可逆性后部白质脑病综合征、静脉窦血栓或皮质静脉血栓、恶性肿瘤等（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。
对于原发性脑室出血，推荐完善DSA检查除外大血管病变（Ⅰ类推荐，B级证据，新增）。
对于DSA阴性且没有明确小血管病变或其他明确结构性病变的自发性脑出血，发病后3～6个月复查DSA有助于明确脑出血的病因（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。
03脑出血急性期干预
3.1 强化血压管理
推荐意见：
对于考虑急性降压的自发性脑出血，在发病后2 h内开始治疗，并在1 h内达到目标血压值，有助于降低血肿扩大的风险并改善功能预后（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。
对于轻中度自发性脑出血，如果收缩压＞220 mmHg，在持续血压监测下积极降压是合理的（Ⅱa类推荐，C级证据）。
如果收缩压为150～220 mmHg，紧急将收缩压降至140 mmHg，并维持在130～150 mmHg是安全的（Ⅱa类推荐，A级证据，修订），可能改善功能结局（Ⅱa类推荐，B级证据）。
如果收缩压＞150 mmHg，将收缩压紧急降低至130 mmHg以下可能是有害的（Ⅲ类推荐，B级证据，新增）。（节选）
04脑出血的内科及重症监护治疗
4.1 基础监测与治疗
4.1.1 卒中单元
推荐意见：
自发性脑出血推荐在具有多学科团队的专业病房（卒中单元）治疗，以改善预后，降低死亡率（Ⅰ类推荐，A级证据，修订）。
4.1.2 神经重症监护病房
推荐意见：
对于中重度脑出血、脑室出血、脑积水或幕下脑出血，推荐在神经重症监护病房治疗，以改善预后，降低死亡率（Ⅰ类推荐，B级证据，修订）。
4.2 常见并发症管理
略
4.3 消化道出血
推荐意见：
对脑出血患者推荐密切观察患者呕吐物、大便的量及颜色，若患者存在昏迷现象，需对其胃管内容物性状予以严密观察，必要情况下送检（Ⅱa类推荐，C级证据，新增）。
脑出血患者可预防性使用质子泵抑制剂等药物（Ⅱa类推荐，C级证据，新增）。
4.4 尿路感染
推荐意见：
对于具有尿路感染高危因素的脑出血患者，推荐加强预防措施，降低尿路感染风险（Ⅱb类推荐，C级证据，新增）。
4.5 血糖管理
推荐意见：
对脑出血患者推荐监测血糖以降低高血糖和低血糖的风险（Ⅰ类推荐，B级证据，修订）。
对脑出血患者推荐治疗低血糖[＜60 mg/dL（3.3 mmol/L）]，以降低死亡率（Ⅰ类推荐，B级证据，新增）；推荐治疗中重度高血糖[＞180 mg/dL（10.0 mmol/L）]，可能改善预后（Ⅱa类推荐，C级证据，新增）。
4.6 心脏并发症
推荐意见：
对脑出血患者推荐早期进行心电图及心肌酶谱检查（Ⅱa类推荐，C级证据）。
4.7 脑水肿
推荐意见：
对脑出血患者进行早期预防性高渗治疗对改善预后的疗效尚不明确（Ⅱb类推荐，B级证据，新增）。
可以考虑采用大剂量高渗治疗来暂时降低颅内压（Ⅱb类推荐，C级证据，新增）
不推荐使用皮质类固醇治疗颅内压升高（Ⅲ类推荐，B级证据，新增）。
4.8 症状性癫痫
推荐意见：
脑出血患者如有癫痫发作，推荐给予抗癫痫药物治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）；不推荐预防性应用抗癫痫药物（Ⅲ类推荐，B级证据）。
·如果脑出血患者精神状态发生改变且监测到痫样放电，应给予抗癫痫药物治疗（Ⅰ类推荐，C级证据）。
·脑出血患者意识障碍加重与脑出血影像学表现不一致者应使用持续脑电图监测以确定是否有癫痫（Ⅱa类推荐，C级证据）。
4.9 高颅压
推荐意见：
脑出血患者GCS评分≤8分时，推荐给予颅内压监测，通过使用渗透性药物、抬高头位等方式使颅内压＜20 mmHg，脑灌注压在50～70 mmHg（Ⅱa类推荐，C级证据）。
脑出血患者如颅内压增高，推荐卧床、适度抬高床头、严密观察生命体征（Ⅰ类推荐，B级证据）；给予甘露醇静脉滴注脱水降颅内压（Ⅰ类推荐，B级证据）。
脑出血患者如颅内压增高，应严密监测心、肾及电解质情况；必要时也可联合使用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白脱水降颅内压（Ⅱa类推荐，B级证据）。
4.10 脑积水
推荐意见：
脑出血患者如发生脑积水，推荐脑室外引流治疗，尤其是当患者意识水平下降时（Ⅱa类推荐，B级证据）。
05脑出血的外科治疗
具备外科干预指征的脑出血患者干预选择见图3。
5.1 微创血肿清除
推荐意见：
在有条件的医院等卒中中心，经严格选择后，可以考虑采用神经内镜血肿清除术或立体定向血肿抽吸术等微创外科手段清除血肿，相较于内科治疗可能有效降低患者死亡率，但功能获益尚不明确（Ⅱa类推荐，A级证据，新增）。
不同等级的医疗单位可根据本单位具备的医疗设施和经验选择手术方式（Ⅱa类推荐，C级证据）。
在没有影像引导血肿清除技术或条件的单位，对符合适应证的脑出血患者，经过专业技术培训的医师可考虑采用规范的微创穿刺血肿清除术治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。
对于单纯性基底节出血（血肿量＜30 mL），使用微创抽吸引流术可能是有效的（Ⅱa类推荐，C级证据）。
微创治疗应尽可能清除血肿，使治疗结束时残余血肿体积≤15 mL（Ⅱ类推荐，B级证据，新增）。
对于脑室内出血，脑室外引流联合rt-PA治疗脑室出血是安全的，且有助于降低重症患者的死亡率（Ⅱb类推荐，A级证据），但是对于神经功能改善并不明确（Ⅱb类推荐，A级证据）。
脑出血患者外科微创干预指征证据见图4。
5.2 开颅血肿清除
推荐意见：
对于病情恶化的幕上血肿患者，可考虑血肿清除术以挽救生命（Ⅱa类推荐，C级证据）。
早期血肿清除术没有明确的优势（Ⅱb类推荐，A级证据）。
对于昏迷、大血肿致中线移位或颅内压增高的幕上脑出血患者，去骨瓣减压术联合或不联合血肿清除术可能降低患者死亡率（Ⅱa类推荐，C级证据）。
对于幕下（小脑或脑干）脑出血，脑干受压伴或不伴梗阻性脑积水或神经功能障碍加重的患者，推荐立即急诊行开颅血肿清除术，联合或不联合脑室外引流术以降低患者死亡率（Ⅰ类推荐，B级证据）。
不推荐单纯使用脑室外引流作为这些患者的初始治疗（Ⅲ类推荐，C级证据）。
5.3 复合手术干预脑出血
推荐意见：
如医疗和病情条件允许，对于病因未明确、需行手术的复杂脑出血患者，可在复合手术室行手术治疗，以规避和降低出血风险和术中意外（Ⅱa类推荐，C级证据，新增）。
06 脑出血二级预防
6.1 脑出血后卒中复发风险评价
推荐意见：
脑出血复发会影响患者的预后，因此制订治疗决策需要考虑以下脑出血复发的相关因素：①首次脑出血部位在脑叶；②高龄；③MRI存在脑叶部位微出血；④MRI存在弥漫性皮质表面铁沉积；⑤高血压控制不良；⑥亚裔或非裔；⑦存在载脂蛋白Eε2或ε4等位基因（Ⅱa类推荐，B级证据，新增）。
6.2 脑出血的二级预防
推荐意见：
对于自发性脑出血患者，推荐控制血压以预防脑出血复发（Ⅰ类推荐，B级证据，修订）。
对于自发性脑出血患者，控制血压的目标为＜130/80 mmHg（Ⅱa类推荐，B级证据）。
对于存在抗血小板治疗指征的自发性脑出血患者，在权衡获益与风险后，可以考虑给予抗血小板药物预防血栓栓塞事件（Ⅱa类推荐，B级证据，修订）。（重点节选）
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来源：张谦，冀瑞俊，赵萌，等. 中国脑血管病临床管理指南（第2版）
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