九九有话说：又来说咳嗽！因为这几天家里的小不点白天精神得人见人爱、花见花开，从半夜12点半就开始咳得排山倒海，一直持续到早上五点左右一切方归于平静。这种咳嗽怎么破？
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咳嗽是儿科临床中的常见疾病，小儿易感外邪，经过治疗后往往留下夜间咳嗽这一症状，遍用健脾、化痰、滋阴、收涩等法，却疗效欠佳，迁延不愈。
张士卿教授将小儿夜间咳嗽分为五型: 风热型、痰热型、痰湿型、气虚型、阴虚型。但个人认为除此之外，不能忽视少阳肝胆对小儿的影响。我在临证时常结合时间医学理论，用四逆散加味治疗小儿夜间咳嗽，疗效显著。
【主要症状】子、丑时( 23 － 3 时) 咳嗽发作，喉痒即咳，咳嗽气逆，咯痰，或干咳，时干呕，平旦( 寅时3 － 5 点) 始静。白昼一般不咳或轻咳，或咽干口苦，舌红苔薄黄，脉弦数。
【经验处方】加味四逆散：柴胡、枳实、白芍、当归、炙甘草、乌梅、紫苑、冬花、杏仁、炙杷叶5-15克，山药10-15克，扁豆10-20克。
四逆散见于《伤寒论》: “少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄痢下重者，四逆散主之”，属和解之柴胡剂，具有和解少阳、疏肝解郁之功效。
彭子益《圆运动的古中医学》云: “小儿干咳气紧而喘，脉涩沉有力，半夜交寅，病必加重且烦。此肝胆病热，冲塞肺家，宜用四逆散”，“ 木动风升，第一克土气，第二耗木气，第三煽动火气，第四侮金气”。
【辨证分析】1、从疾病发展来讲，“肺居至高，主持诸气，体之至清至轻者也”( 《证治汇补·咳嗽》) 。感受外邪，肺系受病，久则内传; 或虽经治疗，太阳表证已罢，但余邪未清，循经传入少阳，但显然也未至阳明，正邪力量抗争，邪气力量已明显减弱，无力与正气抗争，两者相持，以至于邪留不去，邪郁半表半里之间，以致少阳枢机不利，郁而化热。
2、从发病时间来讲: 夜间咳嗽主要症状为子、丑时( 23 － 3 时) 咳嗽发作，喉痒即咳，咳嗽气逆，咯痰，或干咳，时干呕，平旦( 寅时3 － 5 点) 始静，白昼一般不咳或轻咳，或咽干口苦，舌红苔薄黄，脉弦数。
根据子午流注昼夜经脉气血流注节律学说: 子时、丑时分别为足少阳胆经、足厥阴肝经经气最旺之时。
3、从病位来讲：《素问·阴阳别论》云: “一阳发病，少气善咳”。一阳即少阳，中医阴阳学说认为子时乃阴阳相交接之时，人体整个气机开始升浮。少阳始生，胆气不降，伏热内发，挟胆气上逆，肺失清肃，容易发生咳嗽。肝与胆相表里，胆气不舒则肝失条达，肝之升发与疏泄作用，有助于肺的清肃，肝失疏泄，肺气肃降不利而为咳。可见，小儿夜间咳嗽其病位在肝胆与肺。
4、从脏腑关系来讲：1）肝与肺的关系。《灵枢·经脉》曰: “肝足厥阴之脉…其支者，复从肝出，别贯膈，上注肺”,肝与肺以经络相连。肝主疏泄，能藏 血调血，其气主升主动; 肺主气，司呼吸，其性宣发肃降。
中医学认为气是构成人体和维持人体生命活动的最基本物质，升降出入是气的基本运动形式。《素问·六微旨大论》云: “出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已; 非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”，说明气之升降出入对生命活动至关重要。
“肝主左升，肺主右降”，二者之间，气血相助，升降相调，升降有序则气机调畅，肝气不升则肺气不降。《丁甘仁医案》谓: “肺体属金，臂若悬钟，鸣声在钟，撞钟在木”，说明了肝与咳嗽密切相关。
肝为风木，主筋，其病为拘挛。久咳耗损肺气，金不能制木，肝侮其不胜，肝风内动，则见阵发性、连续性呛咳、痉咳。
2）胆与肺的关系。《素问·六节藏象论》: “凡十一脏取决于胆也”，指出胆能促进各脏生理功能的正常活动。胆腑者，属少阳，如春生之气，为生气所从出，主升发，寄藏相火，升发是胆之性，通降乃胆之用，升发则生气得以上奉，通降则相火可以潜藏。
胆气升发，则诸脏之气生，犹如春暖万物升发; 胆气不升则影响诸脏而致病，犹如有冬无春，万物不生。“乙木上升则化君火，甲木下降则化相火。相火下降，藏于水气之中”，相火不降反逆于上，则肺气上逆，发为咳嗽。
【方解】小儿“脏气清灵”，用药宜轻宜淡。故全方以四逆散斡旋升降，布达气血。
《本草经解》曰: “柴胡轻清，升大胆气，胆气调达，则十一从之宣化”，秦伯末《谦斋医学讲秽》云: “柴胡与枳实同用能升温降泄，芍药与枳实同用能疏解气滞”，“柴芍清木热、舒木气，枳实、炙甘草降肺家塞住之气”。
肝以敛以补为主，“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，乌梅味酸，“乌梅大生木液，而补木气。风胜则木气自伤，惟乌梅能补木气也”，刘鸿恩《医门八法·卷一·寒热》云“最能补肝且能敛肝”，与白芍补肝敛肝，二药共奏敛肝阴、顺肝气、补肝血之功效。
《本草汇言》曰: “诸病夜甚者，血病也，宜用之( 当归) 。”王海藏曰: “当归其味辛散，乃血中之气药也，况咳逆上气，有阴虚阳无所附者，故用血药，则血和气降矣。”当归、白芍资助血液运行以升肝降胆，肝气升、胆气降则肺气自降。
小儿“脾常不足”，“中虚之家，胆经相火易于上逆，相火上逆，中气更虚”，黄元御《四圣心源》云: “四维之病，悉因于中气，中气者，和济水火之机，升降金木之宙也”，故以山药、扁豆健脾益气，培土生金，中气实则胆经自降，咳自止。
杏仁、炙杷叶降肺气而不伤肺液; 紫苑、冬花润肺止咳。全方斡旋气机，使之升降有序，则咳嗽自止。
【临床验案】王某，男，7岁。主诉: 持续夜间咳嗽2月余。患儿2月前感冒愈后，一直夜间咳嗽，以凌晨三点左右为主，有时咳醒，干咳为主，无吼喘，屡经中、西医治疗无效。
刻诊: 病史同前，纳食一般，无口干，大小便正常。查体: 一般可，咽不红，心肺听诊正常。舌稍红，苔薄白，脉弦细。
辨证为肝胆不降，肺气上逆。治以疏肝降胆，润肺止咳。
处方: 柴胡、枳实、白芍、炙甘草、乌梅、紫苑、款冬花、杏仁、炙杷叶各10克，山药15克，扁豆15克，当归5克。7副。
1周后二诊: 咳嗽较前明显好转，夜间能安稳入睡，纳食较前明显好转。后以健脾益气为法，调理2周，咳嗽乃愈。
【本文摘自《湖北中医杂志》2012年第2期，转载请注明作者及出处】
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