林某，女，42岁。初诊1992年7月。
主诉：咳喘30余年，近又发作，加重1周。
现病史：幼年3岁时即患咳嗽气喘。迄今已30多年，发作大多在秋季，近3年来，发作愈发频繁。1周来咳喘气促加重，夜间不能平卧，咯痰呈泡沫状，色白，口干欲饮，大便偏干，无明显发热。面色少华，两肺呼吸音偏低，两肺底闻及干啰音；下肢无浮肿，颈静脉不怒张。舌稍胖，苔薄白，脉细。诊断：喘息型支气管炎。
辨治：痰饮内停，肺气壅滞，寒热兼夹。治拟辛开苦降、寒热并调、补泻兼施，拟小青龙汤加减。
处方：净麻黄15g，桂枝15g，干姜15g，细辛12g，黄芩30g，龙胆草12g，生地黄30g，生甘草20g，黄芪30g，桃仁15g，杏仁15g，诃子肉12g。7剂。
按：慢性支气管炎的基本病机是“外邪引动伏饮”。饮为阴邪，性质属寒；外邪入里易化热，故本病表现为外邪与伏邪胶结，寒邪与痰热混杂，慢性支气管炎的主症是咳、痰、喘三症，如演变至“肺心病”时，则伴见浮肿、心悸等。病机的中心环节是“痰”和“气”。痰滞气道则咳、则喘，痰饮泛滥则肿、则悸；肺主气，肺气壅满、上逆，也可致咳、致喘，肺气虚弱亦能出现虚喘，气虚津凝为痰，则痰益甚，两者可互为因果。鉴此，治疗之法，主要是化痰饮、调肺气。治痰饮之法，仲景早有“当以温药和之”的明训；治气之法，《顾氏医镜》有“一曰补气，二曰降气，三曰破气”的记载。他根据上述认识，主张以辛温蠲饮，苦寒泄肺为大法。“肺欲辛”，辛能散邪结，温可化痰饮；苦能降上逆之肺气，亦可清内蕴之痰热。本案咳喘，自幼而起，酿成慢性，治疗非易。
历代医家治疗此疾有许多经验良方，但最令先生心折者首推仲景小青龙汤。本案组方乃小青龙汤变法，方中配伍，独具匠心。既有麻黄、桂枝之辛散，又用诃子肉之收敛，相反相成；取麻黄、桂枝、干姜、细辛之辛散解表，化饮散结，又伍黄芩、龙胆草以清肺中蕴热之邪；辛苦相合，自有升清降浊、宣肃肺气之功。桃仁、杏仁此药对，乃止咳化痰，以利肺气之通畅。因久咳耗气伤阴而以黄芪、地黄相合。裘老认为甘草是一味止咳化痰之良药。方中龙胆草、黄芩苦寒，降肺气，清痰热，其与细辛、干姜相伍，寒温并用，相激相成，为裘老惯用的配伍方法，对“慢支”寒热兼夹之证颇为对的。治疗咳喘裘老尤其擅长用细辛，且用量较大，认为细辛既可发散表寒，又能内化寒饮，并有止嗽之功，一药三用，其功颇宏，《长沙药解》之其能“敛降冲逆而止咳，驱寒湿而荡浊，最清气通，兼通水源，温燥开通。利肺胃之壅阻……与止咳嗽”。他常用小青龙汤变法，临床应用小青龙汤时，如气喘较剧加葶苈子、白芥子、苏子，痰多加竹沥、南星，肢体浮肿加猪苓、茯苓、车前子，气虚加党参、黄芪，肾虚加补骨脂、巴戟天等。
新媒体编辑：王丹
