医保政策全知道 | 城镇职工基本医保

我国城镇职工医疗保障先后经历了计划经济时期的公费医疗和劳保医疗制度，以及在社会主义市场经济环境下成长起来的城镇职工基本医疗保险制度。从1994年“两江”医疗保障综合改革试点开始，到1998年12月国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)，新的城镇职工基本医疗保险制度基本框架已经在我国确立。目前，城镇职工基本医疗保险制度已经在全国范围内普遍建立。今天，我们来初步了解一下城镇职工基本医保相关内容。

一、覆盖范围

省内城镇的所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险，实行属地管理。

二、参保形式

目前，我省城镇职工基本医疗保险分为两种参保形式：一是随用人单位参保，二是以灵活就业人员身份参保。灵活就业人员以个人身份缴费参保，参保费用(个人缴纳部分和单位缴纳部分)全部由个人缴纳，在当地经办机构办理。缴费率原则上按照统筹地区的缴费率确定，纳入统筹地区基本医保统一管理。

三、缴费办法

城镇职工医保由用人单位和职工个人按月按规定共同缴纳。

用人单位的缴费率大致为上年度本单位职工工资总额6%-8%(各统筹地区略有差异)。

职工个人缴费率为上年度职工本人工资收入的2%。按照规定应由社会养老保险机构按月支付退休费的退休人员个人不缴纳医疗保险费，但应按规定缴纳职工大病医疗互助费。

随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作适当调整。

四、享受退休人员基本医保待遇缴费年限

根据《省人社厅、省财政厅关于进一步加强城镇职工基本医疗保险有关工作的通知》(湘人社发〔2014〕8号)，对累计缴费年限男满30年、女满25年(2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或者工作年限，视同基本医疗保险缴费年限)，本省实际缴费年限不低于10年，且达到国家法定正常退休年龄的退休人员(男满60周岁，女干部满55周岁，女工人满50周岁)，方可享受退休人员基本医保待遇。

五、医保基金构成

城镇职工基本医保基金实行社会统筹和个人账户相结合，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金和个人账户分开运行，分别核算，不得互相挤占。

(一)个人账户

职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入统筹基金账户，一部分划入个人账户。单位缴纳的基本医疗保险费原则上按下列比例划入职工个人账户：45岁以下的按本人上年度工资总额的0.7%左右划入个人账户;46岁以上到退休前的按本人上年度工资总额的1.2%左右划入个人账户;退休人员按缴费单位上年度职工年平均工资的3.4%左右划入个人账户，但本人退休费高于缴费单位上年度职工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.4%左右划入个人账户。具体划入比例由各统筹地区确定，但必须控制在用人单位缴费的30%左右。

个人账户用于支付门诊医疗费和住院医疗费中的个人自付部分。个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，一般不得提取现金。职工调动工作时，其个人账户随工作关系一并划转，并继续使用。

个人账户查询方式：持卡到相应银行网点的ATM机，可进行医保账户查询即可，也可在省医保局官微“湘医保”上进行查询。如图：

(二)统筹基金

用人单位缴纳的基本医疗保险费，扣除划入个人账户的部分，即为基本医保统筹基金。统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目的医疗费。

六、报销待遇

当年统筹基金的起付标准为上年度统筹地区职工年平均工资的10%左右，最高支付限额为上年度统筹地区职工年平均工资的4倍左右。对于起付标准以下的医疗费用由个人账户支付或个人自付;当年起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和个人按规定比例共同分担。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

从全省总体情况看，住院保障方面，政策范围内住院费用报销比例在80%左右;门诊保障方面，将部分特殊疾病门诊医疗费用纳入了医保基金支付范围，具体政策需咨询参保地医保部门。