我们继续学习《伤寒论》太阳病的条文（中篇）的B部分：
1. 先治表，还是先治里?
这里的阳虚指少阴病；
这里的阴虚指阳明腹实证，大便瘀热，津液虚；
误下和误汗，在我们现在的生活中,其实也很常见：
出现感冒、发热、咽喉疼痛等症状，本来是体内寒湿，需要温中祛湿的，但是大量吃感冒药，发汗，即有可能属于误汗；
本来要发汗，从表解，通过发汗治疗感冒发烧的，但是大量吃清热药物，例如黄连**丸，例如吊盐水等等，有可能属于寒凉下法的情况；
我们看具体的条文：
58、凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，而阴阳自和者，必自愈。
按：
凡是有太阳病，如果发汗、吐、下，都有可能造成亡血、亡津液的；但是如果不是很严重，出现“阴阳自和”，即如果出现脉搏阴阳平衡的情况，不用吃药，身体会自我康复；
阴：有可能指尺脉，也有可能指按下到沉的部位的阴血情况；
阳：有可能指寸脉，也有可能轻轻摸脉浮的部位的阳气情况；
59、大下之后，复发汗，其人小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。
按：
下了之后，又发汗，病人小便不利了，是亡津液，体内体液不足了；
但不是很严重，如果小便又恢复了，不用治疗，身体会自我恢复；
60、下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。
按：
下之后，又发汗，如果出现振振发冷，脉又微又细，这是进入少阴病阳气不足了；
少阴和太阳相表里，属于外部皮肤层气血也虚，内在少阴层，阳气也虚；可以考虑四逆汤；
61、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，其脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。
按：
这条比上一条更严重一些；
下之后又发汗，不呕指没有胃逆；不渴没有阳明热证；无表证，没有太阳病；
白天烦躁（亡阳），晚上倒安静（没有伤阴液），身无大热，脉搏沉微，属于少阴病阳气衰微了，亡阳的症状，用干姜附子汤，四逆汤去掉了甘草的缓和作用，药力更猛；
90、本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之而反汗之为逆；若先下之，治不为逆。
按：
解释【逆】的含义，应该发汗的用下法，应该下的用汗法，都是【逆】的操作；
下面的91、92条，都是逆的治法的案例，治表还是治里的问题；
91、伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里。后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤；救表宜桂枝汤。
按：
这句教我们，什么情况治表，什么情况治里；
下了之后，下利清谷，腹泻拉出食物残渣，这是里有寒湿，属于太阴少阴病症了；
同时还有“身疼痛”，也有表证，但脉可能是沉的；
我们应该先救里，先治少阴病，用四逆汤，干姜甘草温中，附子救阳；
如果“清便自调”大便正常了之后，还有“后身疼痛”，说明表证还在，这时脉应该是浮的，应该继续通过发汗驱邪，考虑到麻黄汤大汗易亡阳，用桂枝汤；
92、病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。
按：
继续鉴别救表还是救里
发热头痛，属于太阳表证；但是脉是沉的，不是浮的；
“若不差，身体疼痛”如果用了发汗治表的方法，没好，身体还疼痛，实际上是治错了，脉沉的是邪气在里，应该先救里，用四逆汤；
93、太阳病，先下而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也，里未和，然后复下之。
按：
【冒】是头脑昏沉的意思，表虚（桂枝汤证）和里虚（阳明腹实证）都有可能导致冒
如果汗出了后好了，就是表虚，用桂枝汤；
如果是里虚，津液虚了，可以下，比如用调胃承气汤；
94、太阳病，未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解；但阴脉微者，下之而解。若欲下之，宜调胃承气汤。
按：
“阴阳俱停”注家有多种解释，一般认为是脉平静，蓄势待发的前兆；
【阴阳】我们前面解释过了；脉阴阳俱停，蓄势待发，蓄积正气，身体振栗，汗出就好了很多；
但如果阳脉微，阴脉是充足的，应该可以发汗，汗出而解的；
但是如果是阴脉微，阳脉是充足的，阴脉是微弱的，实际可能是芤脉，属于亡血亡津液了；
其实还应该进一步判断，如果口渴，汗出、面红、唇红、脉数，确定属于阳明腹实证的；
可以考虑是大便堵住了，有大便瘀热，用调胃承气汤，大黄、芒硝，清热通便；
2. 里虚发汗后的变证
本来是有太阳表证的，但是同时还有太阴病的寒湿证，这时发汗就会有更多变证：
62、发汗后，身体疼痛，其脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
按：
这个【新加汤】，说明是仲景先师自己创制的，也说明《伤寒论》书上113方应该是先师采集古人的；
也进一步说明，中医及《伤寒论》在东汉之前也应该有数百上千年的积累，才形成了这么多经典方剂，以及精妙绝伦的方剂搭配；
幸亏有仲景先师的收集整理，才有我们今天这么多大道至简的神奇中医案例；
我们今天学习中医，学习《伤寒论》，并传承给下一代，这不仅仅是我们本人和家庭健康的幸福源泉，更是我们个人在中华民族历史长河中的一点价值体现！
本来是太阳病表证，脉浮；发汗后，身疼痛，说明还是表证，应该继续发汗，但是脉不是浮的，是沉迟的，说明血少了；
增加白芍以润阴血柔筋脉，增加生姜加强发汗力量，增加大量人参平补脾经气血，益气生津；实现再次发汗解表的效果；
但实际中，如果脉沉迟厉害，甚至脉微弱，属于发汗过度亡阳了，还是不能用再发汗，应该考虑用四逆汤；
63、发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
162、下后不可更行桂枝汤；若汗出而喘无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。
按：
这两条，发汗后，出现了变证，不能再用桂枝汤发汗了，
喘（咳）是有肺气郁结，需要解表；
汗出说明有热，说明不是恶寒，没有表寒；
但是没有大热，这个热不在阳明，就应该在肺经了；
同时应该还有脉浮紧（表证麻黄汤证），但不是解表散寒，应该是宣肺平喘；
用麻黄汤去掉辛温的桂枝，怕助肺热，加生石膏以清肺热，构成麻杏石甘汤；
刘渡舟：
临床用这个方子治疗肺热作喘效果很好，尤其对小儿麻疹并发肺炎属于肺热者更有可靠的疗效。根据临床经验，肺热重者，可加羚羊角粉；
痰热壅盛，痰鸣气促者，可加黛蛤散或鲜枇杷叶；
喘而大便不下者，可加瓜萎皮、炙桑皮；
大便燥结者，可加大黄，使下窍通则上窍利而喘自愈；
肺气不利，憋气胸闷者，可加甜葶苈以泻痰热；
如果麻疹不透，疹毒内陷，以致喘促不安、鼻翼煽动，唇甲紫绀，可用五虎汤，就是麻杏甘膏汤加上等好茶叶，同时用三棱针点刺耳背紫色络脉出血，往往都有效。
64、发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。
65、发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
66、发汗后，腹胀满者。厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
按：
这几条都是发汗，汗出过多后，过量使用麻黄汤，造成的亡阳，阳气衰微，只是位置不同；
“叉手自冒心，心下悸欲得按”，是心阳虚，用桂枝甘草汤；
“脐下悸者，欲作奔豚”，是心阳虚，导致肾水泛滥上冲，继续用桂枝甘草补心阳，大剂量用茯苓治水泛滥，大枣补脾津液；
“腹胀满”，是太阴脾阳虚水湿，厚朴半夏降气祛湿，生姜甘草人参补脾阳；
67、伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
按：
心下逆满，起则头眩，是水气淩心；气上冲胸，起则头眩，是水湿阳气不得宣发；
脉沉紧，是邪气在里不在表，发汗的话，水气在肌肉里激荡，造成身为振振摇；
用茯苓、白术祛心下水湿，桂枝甘草补心阳，疏通上逆的通道；
这里注意“上冲”是正气无法正常向上运行，于是积聚力量向上冲，反复地冲击，试图冲开阻塞；
用桂枝甘草，补足正气，使得阻塞被破除冲开，实现了上冲形式的消除；
不是很多书上写的，桂枝有就“降逆”的作用，两种说法结果是一样，原理却完全不同；
把桂枝理解成降逆，就完全误解了桂枝温通气血的基本常识了；“奔豚”用桂枝也是一样；
只有“代赭石、吴茱萸、半夏”，才是真正有降逆的作用；
刘渡舟：
痰湿特盛者，可与二陈汤合方使用；
眩晕重者，可加泽泻；
兼见面热、心烦者，是阳气与水气相搏而有虚热的表现，可加白薇；
兼血压高者，可加牛膝、红花、茜草；
兼见脉结代者，去白术，加五味子；
兼咳喘、面目浮肿、小便不利者，去白术，加杏仁或薏苡仁；
兼夜寐惊悸不安者，加龙骨、牡蛎等等。
68、发汗病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。
70、发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。
按：
这两条要一起看，发汗过度，既可以伤阳气，也可以伤阴液；
伤阳用附子，伤阴液，用调胃承气汤；
结合第13条：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。
结合第20条：太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。
第13和20条，如果还是有汗出，汗出不止，恶风，仍然是表证考虑用桂枝，用桂枝汤或桂枝加附子汤；
本条68和70条，只有恶寒，没有说汗出，所以没有再用桂枝；
大家注意区别；
发汗后，不仅太阳表邪没有去，反而恶寒，应该脉沉，变成少阴病的阳虚了，用附子温阳；
其实，单单“反恶寒者，虚故也”用附子是有道理的，但是是不能用芍药甘草的；
可能同时还有四肢拘急，或者腹挛痛等症，用芍药甘草，柔筋补液；
69、发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。
按：
发汗过度是要亡阳的，下之过度，是要亡阴液的；
这种亡阳之后的烦躁，属于少阴病的烦躁，下焦阳气不足，无法蒸腾足够水气滋润上焦，所以烦躁；
用四逆汤温阳温脾经，蒸腾水气上行，用茯苓、人参滋阴活水，补足上焦阴液，消除烦躁；
75、未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也，所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多者必喘；以水灌之亦喘。
按：
发汗过度，“手叉自冒心，两耳聋无闻”都是亡阳，心肾阳虚的表现，考虑用四逆汤加桂枝甘草汤；
发汗过度后，已经亡阳了，大量喝水，会水湿饮冷伤肺，会喘；洗冷水澡，皮肤毛孔闭塞，也是伤肺也喘；
每年都有年轻人，夏天激烈运动后，大量喝冷饮，即刻倒地毙命的案例；
人们饮冷解暑，洗冷水以解暑，自古就有，却是个错误的习惯思维；
82、太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。
按：
本来是玄武汤，（南朱雀北玄武），避嫌改叫真武汤，是治阳虚水泛的方剂；
发汗之后不解，仍然发热，是还有表证；但下面还有里证，先治里虚阳虚；
心下悸，是里虚，有水湿在心下；用白术、茯苓；
头眩，是上虚，阳气不足；用附子、生姜；
身瞤动，振振欲擗地，是水湿淤堵，导致肝经血虚了，用白芍；
现实中阳虚水湿的病症还是很多的，但如果没有肝经的血虚，造成的虚热证，应该去掉、或者大量减少白芍。
3. 五苓散证
71、太阳病，发汗后，大汗出胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利微热消渴者，五苓散主之。
72、发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。
73、伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。
74、中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。
按：这几条都是讲五苓散证
在《伤寒论--太阳病》的梳理中，我们已经提到了五苓散证；
水气在膀胱蒸腾向上的过程中，出现的水循环障碍，是水湿寒凉阻碍了阳气的升发，用桂枝，茯苓；如果在下焦的用茯苓桂枝甘草汤，如果在上焦的用茯苓桂枝白术甘草汤；这都是上升的过程中的障碍；
在水气经过肺的凉降，要输布全身的时候，下降的过程中，出现的障碍，就是天空不能下雨了，是五苓散证；
五苓散的主要症状有：
因为不能下雨，所以万物干旱了（身体脏腑细胞都缺水滋润），就会口渴、渴欲饮水、小便不利；所以用茯苓、猪苓、泽泻，疏通下雨的通道；
脉浮，是因为还是属于太阳证；用桂枝；
微热是，干旱造成的微热、脉浮数；猪苓、泽泻都是寒凉清水热，还有利水作用的；
水入则吐，是因为水湿瘀堵在上焦，下雨下不去了，再装水装不进去了，所以入水则吐；用了白术；
所以五苓散的组成是：猪苓十八铢，泽泻一两六铢，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两。
方剂的剂量很小，因为水循环下降过程中的瘀堵，瘀热不会太严重的，所以不能用太过寒凉的药物，否则容易伤脾伤太阴；
其中73条，单独说一下，伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之；
这条其实又是讲，太阳膀胱蓄水，和胃停水的鉴别的
五苓散，汗出而渴，是有内热了，这是膀胱排水的故障导致的；
茯苓甘草汤，汗出却不渴，不渴说明没有内热，这个判断依据很重要；
是胃（心口）停水了，应该在胸口有水声或心悸的感觉，用茯苓祛湿，再用桂枝温通气血减少汗出，生姜甘草温中补脾；
心口水湿重的，早餐起床眼皮肿，可以加白术；
再严重有瘀热的可以加泽泻、防己，这个在《金匮要略》里有提到；
4. 麻黄汤发汗禁忌
83-89条都是讲太阳证发汗的禁忌，也更像是麻黄汤的使用禁忌；
有的使用桂枝汤还是可以的，因为有白芍柔筋凉血，有生姜大枣炙甘草温中；
其中83-86讲阴虚的不能发汗；83-84是轻度阴虚，85-86是重度阴虚
83、咽喉干燥者，不可发汗。
按：头为诸阳之会，而咽喉则是诸阴之所集；
因为咽喉发声音，进饮食，通呼吸，所以必须有足量的阴液来充养它；
咽喉出现干燥，可能是太阴证或少阴证的上焦热化，病邪在里，不是太阳病，不能发汗；
84、淋家不可发汗，发汗必便血。
按：尿淋漓不尽，前阴有炎症，是膀胱湿热在里，不是太阳表证，不能发汗
发汗更减少体液津液，增加热度郁结在下焦，变成便血或尿血；
85、疮家虽身疼痛，不可发汗，汗出则痉。
按：长期长疮的人，肌肤阴血本来就亏损，就是有血虚热了；
再给他发汗，津液阴血更少，有可能出现痉，弓背反张，抽搐；
86、衄家不可发汗，汗出必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠。
按：
衄家，是经常出鼻血的人，血中虚热长久，津液阴血都匮乏，不能再发汗；
发汗会经脉更缺血，额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠；
其中87-89讲阳虚的不能发汗
87、亡血家不可发汗，发汗则寒栗而振。
按：失血的阳气也随之流失，所以阳虚，发汗会寒栗而振；
88、汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼，与禹余粮丸。
按：经常出汗的人，本来就阳虚；
在重重发汗，阳虚更严重，津液枯竭，恍惚心乱，小便阴疼；
“与禹余粮丸”这个估计是错简，因为这上下几句都没有方剂的，只是讲禁忌的；
也没有这个方剂的明细；
89、病人有寒，复发汗，胃中冷，必吐蛔。
按：
有寒，就是阳虚，再发汗，胃中冷，会呕吐；
“必吐蛔”，如果胃中有蛔虫，蛔虫会喜欢温热向上走，所以吐蛔；
现在杀虫的农作物太多，蛔虫已经很少了。
总结一下：
《太阳病》中篇的内容比较多，我们分成了ABC三部分来讲，今天的B部分包括：
① 先治表，还是先治里的鉴别
② 里虚寒湿，按太阳病误汗后的变证
③ 五苓散证，水循环下降过程瘀堵
④ 麻黄汤发汗禁忌(阴虚、阳虚都不能发汗）
逐条钻条文，是比较枯燥的，但是能让我们进一步清晰：
邪气在人体内行进的路径，
正气对抗邪气的形态，
以及中药协助人体排除邪气的巧妙；
这是让我们治疗疑难杂症的最好、最简单的学习方法；
下期我们继续学习《<伤寒论>中医解剖原理--太阳病的条文》中篇C部分。
今天就到这里。
联系客服
