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《伤寒论》太阳病的条文(下篇)

今天的内容中,我们经常碰到的,痰热、风湿、新冠早期病症、肿瘤,都有相关的方剂和条文;

我们继续《伤寒论》太阳病的条文(下篇)B部分:

1. 结胸和脏结的鉴别

128、问曰:病有结胸,有脏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮关脉沉,名曰结胸也。

129、何谓脏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮关脉小细沉紧,名曰脏结,舌上白胎滑者难治。

130、脏结,无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上胎滑者,不可攻也。

按:

这三条,讲结胸和脏结的区别,分别从病因、脉象、胃口、舌苔、治法禁忌上做了详细对比,理解这几条,非常有意义:

病机不同:

邪结三阳,名曰结胸;邪结三阴,名曰藏结。

阳热与水气互结,在胸口,这是热邪,是实证,按了会痛;

寒邪湿邪凝结在五脏深处,这是阴邪,是虚症,按了也痛;

胃口不同:

结胸是热邪,堵在那里,所以胃口就会不好,吃不下;

脏结是寒邪,胃里面空了,所以“饮食如故”,但是“时时下利”兜不住;

说明体内有邪气的人,胃口很好,不是好事;

脉象不同:

寸脉浮关脉沉,名曰结胸;寸脉浮关脉小细沉紧,名曰脏结。

结胸,是阳邪,所以关脉沉,代表里面有邪气,是实邪;

脏结,是阴邪,所以关脉小细沉紧,正气不足所以小,血脉不足所以细,沉主里,紧主寒;

仲景先师,这是在教我们脉象了;

舌苔不同:

结胸,是阳邪实热,应该是湿热,黄色为主的舌苔,水滑或者干燥都有;

脏结,“舌上白胎滑者难治”如果舌苔白,是寒凉,滑是水湿的意思,脏结是白而滑的寒湿为主的舌苔;

仲景先师,这又是在教我们舌象了;

白滑的舌苔,不好治,要用到我们在太阴、少阴,以及厥阴病的一些治法了,下文主要讲结胸的治法;

治法的禁忌

结胸,是湿热的邪气,阳气比较足,可以用下法攻;

脏结,是阴寒的邪气,结合在三阴经里,阳气很虚弱,是不可以用下法攻的;

131、病发于阳而反下之,热入因作结胸;病发于阴而反下之,因作痞也。

按:

本条前半句,继续区别【结胸】和【痞】

“病发于阳而反下之,热入因作结胸”;本身是三阳症,应该透邪外出的,用了寒凉清热的下法,热邪进入与体内水气做结,叫结胸;

“病发于阴而反下之,因作痞也”;本身是三阴证,应该以温补为主,用了寒凉的下法,寒邪与水气做结,叫做【痞】;

手按的区别:

结胸,按之痛,不会挪动;

脏结,按了也会痛,但不会挪动;

痞,按之濡;按了会挪动;

治法不同:

结胸:用大小陷胸汤(丸)

痞症:用泻心汤类;

脏结:作者没有直接给出方剂,实际在三阴病症中,癥瘕积聚都属于脏结的范畴;在西医中的囊肿、肌瘤、肿瘤,都属于脏结的范畴;

2. 脏结的治法(扩展):

中医实践中,认为脏结,多以水、痰、血互结形成的;

所以以上症状的治法,多以化痰、活血化瘀为主要手段:

常用的化痰药在鳖甲煎丸中应用的有半夏、厚朴、石韦、瞿麦、桂枝、射干等;

桂枝茯苓丸中应用的有茯苓、桂枝等。

活血化瘀中药有牡丹皮、桃仁、芍药、大黄等,

我们常用的还有三棱、莪术、炮山甲等,化瘀血效果很好;

脏结的治法有2个前提:

① 一定要扶正驱邪为前提,才能少量使用以上化痰化瘀血的药物!否则虚弱的身体会自己受不了的;

② 仍然要先按六经辩证,抓到并化解主证之后,才可以加上治脏结(肿瘤)的药物;

167、病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹,入阴筋者,此名脏结,死。

按:

这条讲痞在肋下的属于脏结的情况

结合129条:“何谓脏结?答曰:如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰脏结。舌上白胎滑者,难治。”

脏结是指三阴本虚,又受阴寒,结聚于内所形成的病证;

“胁下素有痞”,说明胁下痞块结聚已经有些日子了,邪气久居厥阴血脉;

胁下为厥阴肝经所过,脐傍是太阴脾经所主,少腹居下焦,是肝肾二经所主;

“连在脐傍”是在太阴脾经附近;

现在又受寒,“痛引少腹”,“入阴筋者”,男子连阴茎都抽进去了,说明寒邪结滞,已入肝肾二经,阴寒甚而阳将绝,所以是个死证。

我在想如果这种病症碰到了,厥阴肝经严重受寒,少阴肾经也严重受寒,太阴脾经也受寒,虽然是个死证,试试看的话,可以考虑:

吴茱萸汤针对肝经寒邪;

四逆汤针对少阴寒邪;

二汤有生姜、干姜、大枣、炙甘草,已经顾及了太阴脾经;

都是燥热的药,可能碰到寒邪阻碍,可以多放红枣,多加猪胆汁,或药凉的再喝;

而且,有必要加适当的当归、白芍以防阴血受损;

确实有血热、血瘀的,还要考虑生地、赤芍、桃仁、红花等;

3. 大小陷胸汤(丸)

131续:

所以成结胸者,以下之太早故也。

结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。

按:

为什么会形成结胸呢,是因为本该属于三阳证,应该以透邪外出为主,发而用寒凉下法的原因;

“结胸者,项亦强,如柔痉状”,结胸的人,如果脖子还僵硬,象柔痉一样;

痉,在《金匮要略》里有详细阐述;

痉病分两类,一种叫做刚痉,一种叫做柔痉。痉病项强背反张,是这个病的特点;

有汗为柔无汗刚,有汗的叫做柔痉,没有汗的叫做刚痉。

结胸,心下硬满疼痛,脖子发强,能仰而不能俯,同时还出汗,就像柔痉状那个样子,为什么这样?

因为热与水结偏于上,结胸偏于上,影响项背的经脉,所以就能仰而不能俯;阳气已经内陷,偏于高位,热的蒸腾,所以就汗自出。

因为水热互结的结胸偏于上,靠近脖颈,所以用大陷胸汤不行,用大陷胸丸;

大陷胸丸与大陷胸汤的区别

大陷胸汤的组成是:芒硝、大黄、甘遂;

大陷胸丸的组成是:芒硝、大黄、甘遂,葶苈、杏仁;

葶苈、杏仁,其中葶苈是泻肺热痰湿的,杏仁是开肺气润肠的;都是针对肺的高位湿热的;

甘遂,泻水热能力超级强,力量非常大,用量只能0.5克或1克用,还要分多次服;

大黄,通大便能力强;

芒硝,清大肠热能力强;

132、结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。

133、结胸证悉具,烦躁者亦死。

按:

这两条结胸证的死证,让我们深刻理解结胸后的正邪气机状况;

“其脉浮大者,下之则死”

很多名家解释为,脉浮大是邪气还在表,还没有形成结胸;

但是还没有形成结胸,正气还略足,即使再下了,也是正气更虚,怎么会马上死呢,有点说不通;

清黄元御的说法更有道理:

脉浮大,这个【大】此时是个反向指标,实际是正气已经虚弱到了极点,表现不再是“脉沉紧”;脉大为虚,实际可能有点【芤】,按下去空了,你再用大陷胸汤下,就要死人了;

同理,结胸证悉具,再出现烦躁,这种烦躁我们在太阴、少阴、厥阴病中都有出现,一个比一个严重,厥阴病的吴茱萸汤是烦躁欲死,都是讲寒邪深入下焦,正气虚弱之极;同样你再用大陷胸汤下,就要死人了;

所以这里可以看出,大陷胸汤非常厉害,一定要小量、小心地使用;

也提示我们这个脉对正气充足与否的判断,非常重要;

① 脉充盈有柔和的韧性是正气充足的表现;

② 脉沉软无力,是正气不足的表现;

③ 脉细小紧,是邪气盛的表现;

④ 脉浮大(有的大而有力、有的芤空,有的会大而僵硬),就是正气非常虚弱、邪气强盛的表现,用药要非常小心,当前要以扶正为主,驱邪力度要放缓放小,寒凉攻下的药物要等正气恢复才能使用;

扶正药物用上之后,脉应该会变柔和、变细小,这反而是正气恢复的好事。

4. 陷胸痛的几个鉴别

134、太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚;

头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。

医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。

若不结胸但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。

按:

这句讲陷胸汤证,和身体发黄的形成区别;

同时进一步让我们理解结胸证的形成机理,很有意义;

拆分成四小段:

太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚。

按:脉浮就是病邪在表,有风邪;数是热,动是气血阻碍可能有痛;

数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。

按:数也是阴虚的表现,“头痛发热,微盗汗出”有点邪气入里,造成阴血津液亏虚的情况了,所以睡觉后阳气入里时微盗汗出的情况;

阳虚则自汗,阴虚则盗汗;

本来可以判断是阳明病的热证了,却“反恶寒”,说明太阳表证还有,邪气还没有完全入里,用方的话可以考虑大青龙汤;

医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。

按:

用了寒凉清热的药物之后,动数的脉,阳气变弱变迟缓了,“动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷”形成了邪气与水热互结,变成“心下因硬”的结胸证了,用大陷胸汤;

若不结胸但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。

按:

如果没有出现结胸证,就会进入胸口的下方心下,如果全身出汗,这湿热很可能就自解了;

“但头汗出,剂颈而还”只是头上有点汗,身上没有汗,水湿瘀热在脾胃了,“小便不利”

水循环也阻碍了,不能向下通过小便排泄掉,湿热就淤堵在皮肤里,“身必发黄”发生黄疸了。

135、伤寒,六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。

按:

这条结胸的位置有变化

131条的位置讲“项亦强,如柔痉状”,用葶苈和信任,泻肺水热互结,位置很高;

这条“心下痛”,这是在胃、在上腹部,注意这个位置变化,后面还有;

大陷胸汤证的三个要点:一是脉沉而紧(应该会数),是实热;二是心下痛;三是按之石硬;这三点一个都不能少;

136、伤寒,十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;

但结胸无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。

按:

这条讲结胸证与大柴胡证的鉴别;

“热结在里,复往来寒热者”,虽然是热结在里,但是有“往来寒热”,就是少阳病了,加上心下急,大便微结,就是大柴胡汤证了;

“结胸无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者”,结胸跟大柴胡汤证的区别,除了“脉沉而紧,心下痛,按之石硬”外,还有热的程度不同;

少阳病是往来寒热,阳明病是蒸蒸发热,结胸证是有热,但是没有大热,“水结在胸胁也,但头微汗出”身上的汗出不多;

137、太阳病,重发汗,而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日哺所小有潮热。从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。

按:

讲结胸证与阳明病的鉴别;

“不大便五六日,舌上燥而渴”看起来有可能是阳明病的腹实症了;

“日哺所小有潮热”这个也有点像阳明病腹实证,但是“小有”就有点奇怪了,阳明病的潮热,是比较大的热;

“从心下至少腹硬满而痛不可近者”,这个面积很大,整个腹部,从上腹部到下腹部,都硬满;

阳明病的腹实证,是大肠里的大便,堵住了,干硬了,没有这么大的面积,应该是大肠的位置,在肚脐的上下和左右;

这两点看,就不像阳明腹实证了;

其实,在回到脉搏,应该有明显区别的,结胸“脉沉而紧”,阳明病脉数沉实有力;

阳明病腹实证的大承气汤,泻的这个燥屎的热,只限于肠胃,不能够把胸腹的水热凝结荡涤下去,它没有那么大的力量、也没有那么大的范围;

这样结胸证,跟大柴胡汤证、承气汤证区别应该清晰很多了吧。

138、小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。

按:

这条讲小陷胸汤和大陷胸汤之间的区别

大结胸是从心下至少腹硬满而痛;

小结胸的病位是正在心下,“正”就是正正当当的、不偏不倚的,正在心下,这个部位就小了。

小结胸是“按之则痛”

大结胸是“按之石硬,硬满而痛”

大结胸脉见沉紧,水热相结,部位深,这病邪就深;

小结胸是脉浮滑,浮是有热而浅,滑者是有痰而结,痰热相结部位比较浅。

治疗上

大陷胸汤,用大黄、芒硝、甘遂;

小陷胸汤,用栝萎、半夏、黄连;这三味药重点就在燥湿祛痰,局部心窝清热;

瓜蒌是用整个全栝萎,注明了要大个的,起到疏通瘀血加清瘀热的作用;每剂要用50克以上才见效;

煮法也很重要,半夏和黄连,要后20分钟下,取其轻浮在上的药性,清喉咙胸口的上热;但是瓜蒌要煮久一点,煮烂了,祛中脘的痰的效果才好;

《伤寒论》、《金匮要略》用栝萎都有一些止疼的作用,比如栝萎薤白散、栝萎薤白半夏汤、栝萎薤白白酒汤,治胸痹的;

胸痹包括现在的冠心病在内,有疼痛,胸痛彻背,心痛彻背。

本文开头我们提到了,痰热是我们生活中比较常见的,主要变现为:

① 喉咙有痰,吐出不易;

② 舌体发红或暗红;舌体少;

③ 心下到肚脐之间,有硬块,按了不舒服;

④ 身体有点热,但没有汗;

139、太阳病,二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作结胸;未止者,四日复下之,此作协热利也。

按:

这条讲水气停胸、热痢与结胸的关系,也是常见的现象;

凡是不能卧,但欲起者,他心下一定有东西,为结;

你要是坐着,这个水往底下去,沉于下,只要你一躺下就往上压横膈膜要喘、短气、咳嗽;

那么这个东西是什么呢?

“脉微弱者,此本有寒分”“微弱”不是真的绝对的微弱,脉是相对的不是那么强,偏里偏沉紧,这是有“寒分”,有水湿水气了;

水气停胸,本应燥湿祛痰,温中化湿,现在反而用了寒凉的下药,大便有两种情况

情况一:如果下利自己停止了,那么水热互结,停留在体内,必做结胸;位置有可能在胸口,也有可能在心下和腹部;

情况二:如果下利第四天继续拉,这就是“协热利”,夹杂着热的下利,湿热通过下利排出来了;

140、太阳病,下之,其脉促,不结胸者,此为欲解也;

脉浮者必结胸,脉紧者必咽痛;脉弦者必两胁拘急;脉细数者头痛未止;脉沉紧者必欲呕,脉沉滑者协热利;脉浮滑者必下血。

按:

这条讲通过脉诊来推测结胸相关病症的变化

原文有一些不通,且“必”有点太过肯定,实践中有些不同,只是推测;

《医宗金鉴》修改了一些字,就好理解很多了:

太阳病,下之,

其脉促(浮),不结胸者,此为欲解也;

按:脉浮,邪气还在表,没有脉沉紧,所以不结胸;

脉浮(促)者必结胸;脉促,跳得还有劲,这是阳热太盛是上焦瘀堵,下之后,必然是结胸;

脉紧(细数)者必咽痛;脉细数,细是血虚,数是血热,就是少阴病热化了,咽痛;

脉弦者必两胁拘急;脉弦,是少阳胆经瘀堵;

脉细数(紧)者头痛未止;脉紧,应该是浮紧,是表还有寒,太阳证头痛;

脉沉紧者必欲呕,脉沉紧,寒邪入里入胃,胃气抵抗,就要呕;

脉沉滑者协热利;沉主里,滑主湿热痰热,要热痢了、湿热腹泻;

脉浮滑(滑数)者必下血,脉滑数,滑是痰热,数也是热,那么要便血了。

这是《伤寒论》第一次这么多脉诊的对比;

这么多“必”字,有点不太像仲景先师的习惯,有可能第一句是原文,其他是后人加上去的,不过改过之后,还是可以理解,我们就当学习一下脉诊吧;

141、病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之,其热被劫,不得去,弥更益烦,肉上粟起,

意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;

若不差者与五苓散。

寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤。白散亦可服。

按:

这条鉴别,水结于表、水结于里,寒实和热实的区别;

“病在阳,应以汗解之,反以冷水潠之,若灌之”,太阳病,本来应该发汗透邪外出,现在看到发热,反倒去用冷水“潠之,若灌之”,“其热被劫,不得去,弥更益烦,肉上粟起”,体内郁积的热,不能发散出去,更加烦躁,肉上竖起米粒班的肉粒,外面被寒凝结了;

“意欲饮水,反不渴者”,想喝一点水,但是又不渴,不想多喝,这是说明热没有入里,还在表,寒在最外表层,热也在表层没有入里,用文蛤散,(念ge2);

文蛤散,这个文蛤就是海里的海蛤,海蛤上有指纹的就叫做文蛤,文蛤蛤蜊壳打粉;

文蛤咸寒,主要有两个作用,一个是能够运肺经,治咳逆上气、喘急烦闷,有利肺祛痰的作用;第二个,就是有利小便,治浮肿、行水气的作用,一个是治肺,一个是利水,一个是开水之上源,祛痰,治肺气上逆,下边就利小便、利三焦,所以能治部分水瘀表层的水肿;

“若不差者与五苓散”,如果上面用文蛤散还没好,那就是渴更重一点,还可能有小便不利,用五苓散,属于水循环的障碍,水气到皮肤层到了肺经最高处,要开始下降归入膀胱了,属于水循环下降中的障碍;

“寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤。白散亦可服。”

按:这半句提到了结胸,有寒实和热实之分;

热实结胸,有热,脉虽沉紧,应该略数,有烦渴,有可能发烧,有点汗;

寒实结胸,没热,脉也沉紧,但是沉缓,没口渴,没可能发烧,没有汗;

这里注意,脏结,不同于寒实结胸,脏结是虚寒的,脉沉,但是迟、弱,不会有力,是虚症;

寒实怎么治呢?三物白散;

这里小陷胸汤,应该是错误的,大小陷胸汤是治热实的,寒实要用热药;

三物白散,是桔梗3分 贝母3分 巴豆1分,打成粉,米汤吃一小勺;

贝母有开邪气的凝结,能治胸中的气结,也有化痰行水的作用;桔梗能够开提肺气;

巴豆辛热有毒,能够攻逐寒性的水饮痰湿凝结;误食巴豆,大量喝冷井水,冰水,还是要口腔起泡;

三物白散吃了可能吐,也可能泻,看寒实的高度位置决定的,也可能又吐又泄;

胡希恕:

巴豆我早些时候常用,巴豆用都要做成巴豆霜,先炒压成面子,用吸水纸把炒出的巴豆油吸尽,油非常厉害,故巴豆霜不那么猛暴。现在一般都没用,以前小孩子病,叫药铺做不放心,自己做干净,反复用吸水纸吸油,直到没油了,利过不止,喝凉粥一杯,就行,马上就止。

下面几条前面讲过所以跳过

 下面几条是少阳病柴胡证、白虎加人参汤证、炙甘草汤,我们在《少阳病》、《阳明病》、《太阳病》中篇,等篇章里综合讲过了,这里跳过。

 ———————————

142、太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒时如结胸心下痞硬者,当刺大椎第一间肺俞肝俞,慎不可发汗;发汗则谵语脉弦,五日谵语不止,当刺期门。

143、妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满如结胸状,谵语者。此为热入血室也。当刺期门,随其实而取之。

144、妇人中风,七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室。其血必结,故使如疟状发作有时,小柴胡汤主之。

145、妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室。无犯胃气及上二焦,必自愈。

146、伤寒,六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。

147、伤寒,五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。

148、伤寒,五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微。假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。

白虎加人参汤证

168、伤寒,若吐,若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。

169、伤寒,无大热口燥渴,心烦背微恶寒者,白虎加人参汤主之。

170、伤寒,脉浮发热无汗,其表不解者,不可与白虎汤,渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。

176、伤寒,脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。

炙甘草汤症

177、伤寒,脉结代,心中动悸,炙甘草汤主之。

178、脉按之来缓,时一止复来者,名曰结。又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动,名曰结,阴也。脉来动而中止,不能自还,因而复动者,名曰代,阴也。得此脉者必难治。

 ————————

171、太阳少阳并病,心下硬,颈项强而眩者,当刺大椎肺俞肝俞。慎勿下之。下之则痉。

按:

这条,实际与142条呼应,太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒时如结胸心下痞硬者,当刺大椎第一间肺俞肝俞,慎不可发汗;发汗则谵语脉弦,五日谵语不止,当刺期门。

“太阳少阳并病,心下硬,颈项强而眩者”,颈项强是太阳病,心下硬而眩是少阳病;

这个心下硬是虚热症,不是实热证;

142条说不能发汗,171条说不能用寒凉下法;

刺大椎和肺腧,解太阳之表;

刺肝腧,解少阳之郁结;

如果发汗,少阳病不能解,会郁热成谵语;

如果下法,少阳太阳都不能解,会抽筋成角弓反张;

这两条,如果用汤药的话,还是以少阳病为主,考虑用小柴胡汤;

但是由于柴胡证还没有完全形成,所以作者主张用针刺的方法;

5. (关节)风湿病

174、伤寒,八九日,风湿相抟,身体疼烦痛,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之,若其人大便硬小便自利者,去桂加白术汤主之。

175、风湿相抟,骨节疼烦掣痛不得屈伸近之则痛剧,汗出短气小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。

按:这两条也比较重要

桂枝附子汤为风湿偏重于表;

去桂加术汤为风湿偏重于肌肉;

甘草附子汤则为风湿偏重于关节;

桂枝知母汤出自《金匮要略》厉节病,邪入关节,且风寒湿气化热伤阴血了;

注意这里的风湿,跟西医诊断的风湿性关节炎,不相同的;

西医诊断的风湿性关节炎,永远只是一个综合性的总称,他并不清楚病因,在中医视角里也有厥阴病、少阴病、太阴病的内容,还是要六经辨明;

其中174条

“不呕不渴”说明这个邪气不在少阳,也不在阳明;

“身体疼烦痛,不能自转侧”这个还是偏于表层,类似于35条麻黄汤证的“身疼,腰痛,骨节疼痛”;

“脉浮虚而涩”,这个“浮虚”属于阴证了,少阴病的阳虚;

“涩”是行进不流利,要不是血瘀,要不是水瘀;这里没有血瘀,舌苔应该可以辅助判断;

用桂枝附子汤,桂枝解表散湿邪,附子温阳,桂枝和附子的用量都很大;

“其人大便硬小便自利者,去桂加白术汤主之”,桂枝解表之后,打开了肺气,即能宣通小便,小便已经自利了,应该减少或者去掉桂枝了;

“大便硬”,少阴证的大便硬,不会是阳明热证,必然兼有太阴寒湿,所以这“大便硬”是寒凉水湿淤堵造成的大便无法排泄出去,津液无法滋润大肠,所以用白术祛太阴脾经的寒凉水湿,大便就通了;白术的用量也比较大,才能起作用;

因为兼有太阴寒湿,所以用生姜、大枣、炙甘草,温中补脾祛水湿;

脾主肌肉,所以这个风湿是在肌肉层的为主;

其中175条

风湿有一个逐渐深入的过程

开始是在皮肤层,太阳病感冒的同时,原来又有湿气在表,用桂枝附子汤;

深入到脾胃,到了肌肉,风寒和湿气,到了肌肉层,用白术附子汤(去桂加白术汤方);

再深入就到了骨节,“骨节疼烦掣痛不得屈伸近之则痛剧”;

这有点象痛风,当然不能照搬,还是要六经分别判断;

“汗出,恶风不欲去衣”这是亡阳了,少阴肾经阳虚;

“小便不利”水湿瘀堵,小便不利,水循环还有故障,考虑用桂枝;

“短气”水湿淤堵影响到肺,造成肺气不通畅短气;

“身微肿者”肌肉层也有水湿,考虑用白术;

“汗出”亡阳也亡津液,“骨节疼烦掣痛不得屈伸近之则痛剧”也有点津液虚,考虑用炙甘草补津液;

所以甘草附子汤:炙甘草、附子、白术、桂枝。

《金匮要略》桂枝知母汤

诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。

桂枝四两 芍药三两 甘草二两 麻黄二两 生姜五两 白术五两 知母四两 防风四两 附子二枚(炮)

“身体魁羸”干瘦干瘦的了,阴血亏虚;

“温温欲吐”胸中有瘀热,所以想吐;

以上说明化热伤阴血了;

历节病,风湿侵袭肌肉关节渐次化热伤阴;

风湿流注筋脉关节,气血运行不利,故诸肢节疼痛;

病久不解,阴液亏耗,正气日衰,邪气日盛,故身体消瘦,关节肿大;

湿无出路,流注下肢,故脚肿如脱;

风邪上犯,则头目眩晕;湿阻中焦,气机不畅,则短气;

胃气上逆,则心中郁闷不舒而欲吐;

本证关节局部可伴轻度发热发红,脉细略数。

这个跟痛风后期更接近点,当然仍然不能照搬。

胡希恕:

桂枝汤整个用是可以的,然后加附术。这个治一般的关节炎相当好使,我经常这样用,就是桂枝汤原方加附子苍术,这里说其人如冒状,这这个附子这个药有个反应,要大量用就有眩冒的,不断冒而且晕,甚至象喝醉酒样,还想吐,这都是过量了,我们用此药开始不要大量用,逐渐加量没事的,开始用三四钱、四五钱都没问题的。附子中毒得用到几两,大概七两,可药死人。少用没关系的。桂枝也可以加量,疼的厉害,也可给四两。这个在风湿、类风湿都有用的机会,以至于骨刺类的病,即骨质增生,脊椎,颈椎等,但如果是偏侧痛,尤其骨质增生的有压迫神经,不是整个疼,哪一方着重,哪一方就疼的厉害,这时要加大黄,后来要学的大黄附子泻心汤治疗一侧痛。古人通过临床所下的结论,每每都有效。大概骨质增生这类病,都是一侧痛的多,加大黄不要太多,一般六克即可,最多加十克。这个很好使。骨刺我也治多了。就用桂枝汤加术附加大黄。当然痹也不只是这个方子,但以这为多。

注意:风湿病,不能照搬以上方剂,还是要六经辩证为主

补充:跟厥阴病关节疼痛的区别:

 厥阴病,也有关节的疼痛

脖颈、肩膀、腰、髋关节、大腿侧、膝盖、脚踝,背后从上到下,多个环节都是疼痛的,筋脉抽筋的微疼,跟175条是不一样的,不要想当然认为是风湿性关节炎;

其实只是肝经的受寒的一系列表现,同时伴随失眠夜醒、轻度的烦躁、情绪差,轻度的血瘀,女性例假血块;

这个厥阴病的经脉不灵活微疼,治法主要参考逍遥丸方和血府逐瘀丸方;

① 脾虚水湿,加肝气郁结,加血虚的,用逍遥丸方加减;

② 血虚热,甚至血瘀,加肝气郁结的,用血府逐瘀丸方加减;

6. 几个其他汤症

172、太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。

按:

这条有很多省略的内容,除了“自下利”,应该还有舌苔黄、脉数有力;

脉不可能沉弱,沉弱缓的脉是太阴病,这种下利绝对不能用黄芩汤;

下利应该以下黄汤为多,热性的下利也以急迫的形式出现为多,大便黄,拉不干净;

这里的表证应该不是很明显,如果恶寒重,加上现在的热痢,还是要考虑葛根汤;

成无己:

太阳阳明合病,自下利,为在表,当与葛根汤发汗;

阳明少阳合病,自下利,为在里,可与承气汤下之;

此太阳少阳合病,自下利,为在半表半里,非汗下所宜,故与黄芩汤以和解半表半里之邪。

刘渡舟:

目前的情况是少阳之热逼迫于肠胃而作下利,所以就要用清法,得先清少阳之热,使少阳这个热邪一解,下利就自止了;

少阳之热去了,肠胃之热就解了。肠胃之热一解了,下利就解除了。下利一止,少阳的热邪就减轻了,少阳的热势一减轻,少阳的枢机也就因之而利,太阳之邪因而得解;

所以这是一个清少阳之热,助少阳之枢,使太阳之表自然而解的一个治疗方法;

所以要给他吃黄芩汤,清少阳之热;

若呕者,如果这个人胃气上逆,或夹有痰饮而作呕,与黄芩汤,再加上半夏、生姜和胃降逆以治呕;

这个意思和葛根汤二阳合病,必自下利,葛根汤主之,若呕者,也可以加半夏,意思一样。

黄芩清肝胆之热,芍药平肝木而和阴,因为是热邪之利,所以这两个药为主。大枣、甘草补中扶正,而治利后之虚。如果呕逆,胃气上逆而夹饮邪,加半夏、生姜蠲饮以治呕。

胡希恕:

我们现在用的白头翁汤,它那个比这个更凶,它这个排泄物感觉烫呀,那你吃黄芩汤就不如吃白头翁汤了

173、伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛欲呕吐者,黄连汤主之。

按:

“胸中有热”是上焦有邪热,所以“欲呕吐”;

“胃中有邪气”是中焦有虚寒,这里邪气一般指虚寒,寒凉、水湿,所以“腹中痛”;

这里腹中痛,应该还有一定的腹泻在,这个腹泻是寒泻,不会热泻;

所以方中还是温中的药物很多,清胸中邪热的只有一味黄连;

把黄连换成黄芩行不行,答案是不行;

黄芩偏向于面对少阳的实热;

黄连更偏里一点,以心、胃为主,厥阴心包经的虚热用为主;

你看厥阴病,乌梅丸,用黄连清厥阴肝经郁热,黄柏清少阴肾虚火,是不用黄芩的;

63、发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

162、下后不可更行桂枝汤;若汗出而喘无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。

按:

不管汗后、下后,都是不宜再用桂枝汤,因为邪气可能入里了,要重新判断;

“汗出”,不恶寒,说明不是太阳证了;

汗出也不是麻黄汤证;

“无大热”也没有渴,也不是阳明病;

“喘”说明跟肺的呼吸有关;

无大热,但是有点小热,实际上热也会挺重的,甚至发烧;

跟肺有关,又有点热,汗出,就是肺热了;

治疗重点在于清肺热,不在于发汗解表用麻杏石甘汤;

刘渡舟:

麻杏甘膏汤由麻黄、杏仁、甘草、石膏四味药组成,以清肺热、平喘为主。方中麻黄不配姜桂,是因为并不以其发汗,而是以其宣肺平喘。无论寒喘、热喘,只要配伍得宜,麻黄都可以用。麻黄配石膏,清宣肺中郁热,可以治疗热喘。石膏剂量用到半斤,超过麻黄用量的一倍,清肺热的效力就显而易见了;杏仁降肺气之逆,佐麻黄以平喘咳;甘草调和诸药,补中益气。

临床用这个方子治疗肺热作喘效果很好,尤其对小儿麻疹并发肺炎属于肺热者更有可靠的疗效。

根据临床经验,肺热重者,可加羚羊角粉;

痰热壅盛,痰鸣气促者,可加黛蛤散或鲜枇杷叶;

喘而大便不下者,可加瓜萎皮、炙桑皮;

大便燥结者,可加大黄,使下窍通则上窍利而喘自愈;

肺气不利,憋气胸闷者,可加甜葶苈以泻痰热;

如果麻疹不透,疹毒内陷,以致喘促不安、鼻翼煽动,唇甲紫绀,可用五虎汤,就是麻杏甘膏汤加上等好茶叶,同时用三棱针点刺耳背紫色络脉出血,往往都有效。

 新冠早期的病症,肺热咳嗽,其实有很多机会用到这个麻杏石甘汤的;当然不仅仅是新冠,大多数瘟疫早期都有机会用,1剂见效,3剂大好;

总结一下

《伤寒论》太阳病的下篇,全部讲完了,内容主要包括:

① 痞证

② 痞证泻心汤的扩展方证

③ 貌似痞证的方证

④ 结胸与脏结的区别

⑤ 脏结(肿瘤)的治法

⑥ 大小陷胸汤(丸)

⑦ 脏结的几个鉴别

⑧ 风湿病

⑨ 其他几个汤证

好,《伤寒论》太阳病的条文,我们全部学习了一遍,虽然没有全部吸收,但这几个月期间,同步的实践,感觉效果突飞猛进;

领悟:经典要一条条啃,杂书好看但多走弯路!

今天就讲到这里。

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