医院精细化管理与品管圈应用

现代管理学认为，科学化管理分为三个层次：规范化、精细化、个性化。

1911年，美国著名管理学家、经济学家，被后世成为“科学管理之父”的泰勒，发表了《科学管理原理》一书，这也是世界上第一本精细化管理领域的著作。那么，最早在工业领域中应用的精细管理如何在医院里转化为“精益医疗”？有哪些工具能够帮助我们实现精细化的目标？被各大医院广泛推广的“品管圈”又与精细管理有着什么样的关系？

4月8日晚，受“医学新青年”团队之邀，清华大学医院管理研究所教授、台湾医疗产业发展学会理事长钱庆文老师到访北京协和医院，与医院临床、管理同仁分享了“医院精细化管理与品管圈应用”方面的经验与体会。

人物简介——

钱庆文，北京清华大学医院管理研究所教授。

原台湾阳明大学医务管理研究所讲师、副教授、所长，原台湾医疗产业管理发展学会理事长，台湾医疗物料供應及滅菌学会理事长，台湾医务管理学会常务理事，原台湾医疗质量学会常务理事，台湾医院协会《医院杂志》审稿委员等。

教授课程：「医疗全面质量管理」、「医疗人力资源管理」、「医院绩效管理」、「医疗财务管理」、「健康保险学」、「单病种管理与临床路径」、「医院医药材供应链管理」、「研究方法」、「个案研究」和「主管技能」等。

大家好！很荣幸今天来到这个医学殿堂,在台湾念书时，我就有很多毕业于协和的老师，他们要求格外严格，哪怕一个英文字母写错，也会圈起来让我们回去重写。这些良师不仅规范了我们的言行，也带给我很多启发。

我毕业于美国爱荷华大学（The University of Iowa），这所学校拥有169年的历史，有着深厚的历史传统，培育出无数医护人员，像协和一样。至今我还记得一件很有趣的事情，当时我在学校的医院工作，财务部门给我看工程账单，对于账单上出现的各类钉子我感到很好奇，后来去工程现场一看，才发现由于学校的历史原因，以前美军和印第安人打仗，为了战争防御而修建的建筑墙壁厚薄有差，所以钻洞的时候就需要购买长短不一的钉子，透过这件小事，我深刻地意识到：“如果医院做事不够精密精确的话，是很难把事情做好的”。

原本刚去爱荷华大学时我是想去学习医院管理的，但学校要求学生必须同时学习医学知识和医院管理，所以顺利毕业的学生都会拿到两个学位。这样的教育背景恰好让我在台湾从事医院管理时受益匪浅，我能轻松地学会如何与临床工作人员进行良好沟通。

接下来，我想结合在台湾十多年的医院管理经验，与大家分享和讨论我做医院院长所学到和体会到的东西。

“大量制造”vs“私人订制”

医疗服务在我看来可以分为两种类型：以流程为中心的大量制造和以患者为中心的个性化服务。前者如协和上万的门诊量，后者如和睦家的个性化服务。

在品管圈的很多理论中，我们讨论的多是有关“大量制造”的问题，需要借助统计、鱼骨图等手段进行分析，一旦有异常发生，我们就会去分析质量的问题，从而减少异常情况的产生。

反之，像和睦家这类个性化服务机构追求的应该是个性化结果，假如产出都一样才恰恰说明质量有问题。

台湾的医学生毕业定科是按照成绩优先顺序选择的，大家往往倾向于选择皮肤科、眼科、耳鼻喉科，因为这三科都不太涉及值班的问题。但我毕业时，作为第一名，我选择了急诊，因为当时老师跟我说，急诊医师是12小时一班，下班以后就没有你的事了，于是我就这样上了“贼船”。

在急诊科，会遭遇各种酸甜苦辣的事情，你得学会嘴巴甜，会讲话，还要有耐心，你必须清楚“大量制造”与“私人订制”之间的关系——因为在患者心中，他会认为自己是独特的一份子，而急诊科就是这样一个既兼顾流程又兼顾患者的独特科室。

虽然如今品管圈的研究是希望能缩小变异，实现CQI（质量持续改进），但医疗领域的精细化管理必然会受到患者个人因素的影响（约为50%左右），因此大量制造也无法完全通过流程达到统一的标准和效果。

“精细管理”vs“精致管理”

相较于内陆积极倡导的“精细管理”，台湾倡导的是“精致管理”，这两个概念之间相差的是“文化”。

在台湾，我们讨论精细管理的时候，不是在讨论医保、患者、医院和政府之间的两两关系，而是讨论有关患者和医院的“精细关系”。

更人性化的精细管理和品管圈

现在流行的“大数据”的概念不同于海量分析，它从精确定义数据开始，明确关联数据，并在海量分析的基础上进行更深入地分析。台湾有个很有名的数据库叫“全民健保学术研究资料库”，它已投入使用19年，拥有台湾230万被保险人每一次就医诊疗、药品等各类详细数据，为台湾的科学研究提供了丰富的数据材料。

大数据可以为医学诊疗提供更加精准的数据基础。举个例子，有一次一个人来我们医院体检，发现血压150，医生叮嘱他按时服用降压药，但3天后这位患者来说，他吃药前身体神清气爽，结果吃了降压药后每天都昏昏沉沉的。后来经过深入检查，发现这位患者平时血压都是150左右，家人也是类似的情况，所以150对他而言才是正常血压。这件事后，我就请信息科的同事利用统计方法把病人归成若干类，进行有针对性地比较和分析，以便今后对患者检查时能有更多资料参考，以免造成不必要的恐慌。

以前有一阵台湾推行“观光医疗”，就是去台湾观光的同时，也进行健康检查。有位旅客在台湾旅游非常高兴，结果在旅行快结束的时候拿到体检报告，上面写的是疑似肿瘤，瞬间这位游客什么心情和美好记忆都没有了。后来台湾行政院开会的时候，我就用这个例子给大家解释为什么“观光医疗”项目没法开展，因为没有人会喜欢到台湾玩的时候很高兴，然后回来告诉你“疑似肿瘤”。所以，我们要明确从谁的角度精细化，是精细化我们自己，还是精细化病人的体验，这是不太一样的。

我们往往开会讨论，经过头脑风暴提出的原因可能只是表面的现象，而真正的原因是需要去精确检验和测量的，这就是“科学化”，而在做事情和查找原因的过程中注重细节，才是我们所说的“细节化”。

就好比你今天动手术要用什么样、几号角的缝针，达到什么效果，都是事先评估和计划的，这也是一个标准化的过程。透过标准化，我们会发现，可能某一事件需要的60%-70%步骤都是一样的基本程序，另外30-40%是选择性程序，这些程序会因为患者、病情、医师的差异而不同。

所以提到“精致化”，大意就是希望在精细化的过程中，将人文因素考虑进去，你需要站在病人的视角，去思考他们需要什么。还记得在台湾的医院时，我会要求护士站装点鲜花，美化就医环境，如果你仔细观察就会发现这些鲜花的花蕊都在进入病房前被摘掉了，以防止患者出现花粉过敏的症状。

在专业化、标准化、细节化、人性化之后，还要纳入信息化，借助信息化才能逐步实现自动化，确保医疗质量。

当时我所管理的医院非常小，就在日月潭附近，仅有500张床位，但由于地理位置较好，我们那所“不知名的“医院还办过国际铁人比赛。虽然医院没有名气，但既然承办了此项活动，我就想把它办好。

在比赛当天，我们为所有的参赛选手做了十分完整的健康检查，在他们自愿的情况下将halter安装在他们身上，以检测运动员比赛时的身体状况，比赛结束后我们对所有数据进行整理并交予国际铁人比赛学会。所以，时至今日，铁人比赛的参赛表格下方都印有TCH（台东基督教医院）这三个英文字母，这是我们医院的缩写。

透过这个例子，我想说明，不仅要注重精细管理的过程，更要重视人的参与和服务的方式方法。就算技术再发达，机器的呈现方式也不能完全取代人，更不会取代医师、护士。就像品管圈的研究一样，一个好的品管圈必须要关切生命，其主题是要和生命相联的。

改善服务流程

精细化的医院管理是以改善服务流程为中心的。

2002年开始，我们医院的患者就诊就无需挂号了，只需要拿着医保卡到诊间门口，一插一拿就可以。从那时已经开办“一卡通“，2003年开始用RFID（Radio Frequency Identification，无线射频识别技术），患者只需带上就诊卡，大夫看完门诊之后按回车键，处方就开到卡里了，同时医生会拿出一个塑料胶套，你把医保卡放在卡套里就可以实现自动扣款，因为卡套里有个小芯片用于记录余额。

通过这些自动化的手段，挂号变得又快又准，但还是会有一些老人因为习惯候诊很早就来医院，看到这个现象，我们就编辑了一些科普知识和医院体检项目介绍的宣传视频在候诊区播放。这个过程中，我们不仅考虑了患者需要什么，同时也考虑到了医院自身的利益和需要。

精细化的配备设施

我记得刚去当院长时，老师跟我讲“要想管好医院，你只要把三个‘房’管好就行——病房、茅房、厨房”。当时我有点不解，后来我发现要管好这三‘房’真的很难。

拿“茅房”举例。当时我们医院正修建新院区，我专门跑去日本的京都大学附属医院参观学习。我发现，日本人的马桶比别的地方的马桶长，经过了解我才知道，这是为了方便老人使用时比较好找准位置，也方便清洁工打扫。于是，我也给医院安装了比较长的马桶，清洁工打扫起来确实轻松不少。我们还在每个厕所里安装扶手和按铃，如果遇到什么状况，一按铃保安就会及时帮你开门。

因此，精细化就是从每个基本程序、细节去思考，去完善。而对流程最高的精细化，就是反思这个流程本身能否精简，越少的流程成本越低，越能节约患者时间。

我很喜欢拿行动护士站来举例，因为它有很多可以体现精细化管理的细节。

我们医院2002年开始使用行动护士站，它整合了信息科、护理科、设备科、质量管理中心、护理技能中心、人事科，还有财务等多个科室的资料，护理人员去照顾病人都会推着这个车。为了避免因推错车子造成失误，我们将车子的颜色与护理人员的工卡颜色、人的床头卡片颜色相匹配。

行动护士站上有一个十分重要的读写头可以读取病人的手环（用于测量生命体征、血氧浓度、血压、体温、心脏、脉搏等），这个手环还可以设定测量频次、时间等。护士们在一公尺范围内，只要通过一个按钮就可以把患者体征信息通过蓝牙录入电脑中，完全自动化。它的荧幕还可以用于在护士照顾病人时播放科普宣传影片。

在我离开这家医院的时候，行动护士站已经更新到第四代了，为了减轻其重量，便于推动，我们还安装了一个特别的侦测器，在地上铺一条感应线，只要按一个键，车子就可以自动沿线走过去，还可以自动充电。

正如“丰田看板”一样，我们用于实现精细化的“武器”还有个“仪表板”，仪表监控上会显示时时和滚动的数据，例如可以时时更新挂号、诊断信息。信息科会根据大家的需求改进技术。医院还有一套独特的实时监控系统，这是从第二次波斯湾战争的美军钢盔获得启发的。

医院员工会配发一个徽章，在徽章正中是一个摄像头，启动时只需要在胸牌上拍一下，我房间里的电视机就会亮起来，可以让我看到现场情况，很快找到应对方法。这个设备还会记录所有的数据，无论我去哪里出差，只要有电脑，我就能查看医院在哪里发生了什么事情，相关的医师也知道我在和他同步，所以可以避免一些不合规的医疗行为。

站在患者的视角

我常常告诉医院同事，医疗服务的质量是医院赚钱能力的体现，不想挣钱的医院是社会的负担，比只想赚钱的医院危害更大。

我记得从美国回来的时候，前院长退休了，他说在医院大门上刻着一句话：“一个医护人员如果不小心，那么你对社会的危害程度将超过恐怖分子”。回想一下2003年的非典事件，这句话也就不难理解了。

结语

精细化管理和品管圈研究，在我看来最重要的是必须提供科学化的证据。这样得出的结果才是可验证的，具有说服力的。研究主题如何体现医院需求，保障客观性，体现整体性，都是精细化管理可以解决的。

我们可以通过品管圈，从HIS上获得数据，分析数据，找到问题，协调相关科室不断提高和改进，从而越来越精细。但我们也应知道，品管圈不仅仅是一味追求实现标准化，它的精华应该是管理的创新。

录音整理：山其君

文字编辑：易丽叶、刘硕

责任编辑：刘硕

美术编辑：邹垚

来源：医学新青年