针刀诊疗注意一二

 

    常有人问我，针刀治疗有哪些注意事项，如何规避风险，就这类话题。我想简单地谈一谈自己的感受，随写一二，可能有些错误，望大家指正。

    首先在心态上，就应做到端正。当我见到学生手忙脚乱地贴创可贴、消毒时，我就会不由自主地提醒他们“静下心来，戒骄戒躁，如果静不下心来，学习也会打折扣。”的确是这样子的，只有静下心来，才能集中注意力地全身心投入，把事情办好；心静使人思考，指引着人迈向成功。如果行针刀治疗时，还想着别的事情，针刀治疗自然做不好，这其中会不会潜伏着一些风险，不言而喻。

    然后是细节，做到细致入微。医学是严谨的，容不得半点粗心大意，无论在操作细节上，还是疾病的诊断过程中，留意每一个细节。我们常说，细节决定成败，做好细节，是走向成功的前提。如针刀操作前的准备，看似简单，就拿无菌操作来说，一些医生不重视，行针刀治疗，连无菌手套都不带；施术部位直接用酒精棉球一擦，就下针了等等。这样的话，严格无菌操作没有了，引发术后感染的可能性就一直存在，再者会令患者对针刀产生误解，所以，操作者应穿隔离衣、戴口罩，对操作部位严格消毒，像对待手术一样重视。严格无菌操作应作为针刀人必备的素质。

   其次是选择好针刀适应症，不盲目地去治疗，可以很好的降低针刀临床风险性。就针刀临床治疗来说，明确针刀治疗病种、范围、很重要。近年来，虽然针刀的治疗范围在逐步扩大，但对于针刀医生自己而言，明白自己了解哪些疾病，这些疾病的形成原因是什么，病理改变是什么等等，我们所能达到什么样的结果，做好对适应症疾病的良好预判是非常重要的。对疾病做出正确的预判，治疗有把握的，学会放弃一些没有把握、风险较大的。学会放弃是作为一个医生必备的素质。一些医生时常抱有尝试的态度对待治疗，可能会加大潜在的风险。就我自己来说，从事工作这么多年，也在尝试着一些新方法、新思路，但这些尝试都保证在可控范围之内，如首先要充分掌握这一疾病，从病因到病理，到生理的改变，清楚这一病变是否能够转归；在理论成熟的情况下，认定这个疾病可以通过针刀治疗；能够对术后疗效做出较好预判；同时，此时运用针刀治疗要好于其它治疗手段；然后，制定严格的治疗方案，最后去实施。在不给患者带来伤害的情况下，尝试治疗并不为过。本来治病就是一个探索过程，所以，我说的这个不尝试治疗，指的是不要盲目的治疗。

   再其次，正确地定位自己的临床操作能力、技术水平。对于初学者或者临床操作水平有待不断学习的医务工作者，操作上存在一些不熟练的问题，很多复杂解剖尚不清楚的时候，务必不能盲目行针刀治疗，以免伤及重要的血管、神经或脏器，以免带来不可预知的风险。

     最后，说一下在疾病诊断上的一些情况。简而言之，就是明白哪些疾病可以做针刀，哪些情况下不能做针刀。

    急性，不明原因的疼痛，患者突然出现的疼痛。而且，这个部位从来没有疼过，最近也没有伤到，自己说不清疼痛的原因。咱们查体的时候也没有触及明显的痛点，而且是弥漫性的。大家就要注意了，这种情况下不能做针刀。因为，很可能是肿瘤的转移，或者是椎管内的肿瘤压迫。再者，注意原来有心脏病史的患者，因为，心脏病患者的心绞痛的部位和方式是不定的。有时是左肩部疼痛，有时是后背部疼痛，有时还会是腹部疼痛，最常见的就是前胸痛。所以当出现此类疼痛的时候更得注意了，别盲目地进行痛点的治疗。还有很多其它腹部脏器的病变的放射性疼痛，都会出现急性的疼痛传导。急性的外伤史患者出现的疼痛，比如，患者最近摔跤了，而且，年龄偏大，屁股坐在了地上，起来后腰疼，当时不重没有在意，最近腰疼了，来就诊。她不会告诉你，她有这一经历。假如，她的疼痛部位在胸腰结合部的时候，而且，稍一触及棘突就会出现剧痛时。要想到有没有压缩性骨折的可能，多见于老年妇女。急性的挤压伤和扭伤，三天内也是不主张做针刀处理的。此时的治疗方法主要是以冷敷为主。假如，水肿已经很重，已经出现局部循环障碍的体征，这个时候可以行针刀减压。比如，骨筋膜腔室综合症，急性感染性病变都可以进行针刀治疗的。

    当急性外伤已经超过三天了。而且，局部的压力较大，肿胀明显，此时，完全可以通过针刀来减压，达到促进坏死物质的吸收，加速血液循环，保护组织，使正常组织不再受到损伤，促进修复，减少后遗症的发生。所以一般认为，外伤只要超过三天，需要针刀治疗的条件下，都可以进行针刀操作。但是，此时做针刀的解释工作非常重要，因为，患者可能对针刀有误解的，还是不做为好。

    所以，无论什么样的急性疼痛，一定要分辨清楚，做出正确的判断，然后再决定治疗方案。这样，避免不必要的纠纷。

     亚急性期的针刀治疗选择：咱们常说的亚急性期一般是指外伤或者炎症在一到三个月的时期，而且并没有体征和症状的完全消失。此时针刀可以操作。假如，症状和体征并不明显，也可以再观察到三个月后看情况决定是否针刀的治疗。假如，在这一期间，症状不缓解，而且，还有加重的可能，已经达到针刀的治疗条件，此时可以选择针刀治疗了。

     慢性期疾病的治疗：其实，我们治疗的疾病，多数是慢性病，只要符合条件，而且患者理解接受针刀，那么，可以制定完善的治疗方案，也排除了针刀治疗的禁忌症，就可以认真做了。

    

    操作部位的研判。对于准备操作的组织解剖一定要有明确的了解，这个非常重要。比如，后枕部的操作，在治疗前就得明白此处的解剖。病变的是哪条肌肉，这束肌肉在什么位置，它的周围都有哪些其它的解剖组织。比如，头后大小直肌深层的枕骨大孔内的神经组织及椎动脉等。针刀在操作时注意的就是不能伤到无辜，尤其在脊柱周围。很多医生伤到过硬膜囊，出现脑积液漏，这是轻的，也有直接伤到脊髓的、椎动脉的。在胸椎处刺破胸膜引起气胸的，在臀部治疗刺破臀中动脉的引起血肿的。这里面除了解剖上的不熟悉外，还有操作上的错误。过去针刀老师教的就是，定点、定位、加压、分离、快速刺入。现在的很多针刀人都给省略了。只想到为了减少患者的痛苦，直接快速刺入，直达病灶。这样肌肉内的神经和血管就没有了躲避的时间，很容易误伤。再者，这样快速操作的另一个容易失误的因素，就是不能层层突破无法到达真正的病变。或者穿过了病灶，而到了骨面，操作层次错误，同样会带来无效，而且，还容易加重症状，给患者带来痛苦。也是医疗纠纷的一种诱因。所以，我都是提倡慢针刀。正确的操作应该是快速刺入皮肤，到达皮下脂肪后，再行慢针刀，慢慢加压逐层进入肌肉寻找病变组织，在病变层内进行治疗。在病变层治疗的时候同样不能盲目快速穿刺，慢慢进针，逐层切开为好。这样的操作不会伤到正常的组织及组织内的神经和血管，就不会有血肿的形成。这是操作上的要求。

    对病变判断是避免风险的另一重要因素：

    咱们得明白肌肉病理变化的层次。也就是说，在身体的某一部位出现了病变，咱们得通过正确的查体确定是哪一肌肉的病变，这一肌群在哪一层，它的浅层是谁，深处是哪一组织。病变周围都有哪些神经和血管及其它器官。在人体内大多数是先损伤浅层肌肉，由浅入深的引起其它肌肉的损伤。所以，多数情况下，只要治疗浅层肌肉病变即可，针下无阻力，落空即出针，没有必要去进行深处的探查。除非咱们的诊断就是深处肌肉的损伤。比如，腰方肌的损伤。记住，通透病变为主。

    明白真正的病变组织是谁。拿腰骶部疼痛来说，大家往往首先想到的是腰骶部软组织的损伤。开始对着此处进行治疗，往往有效但是不持久，或者根本无效。此时，也不静下心来好好考虑是不是诊断错了。马上应用其它的方法继续操作，比如，激素、膏剂、口服镇痛药等等。所以，遇到这种情况的时候，一定静下心来重新诊断。看一下这个部位的张力来自于哪里，是不是其它部位的病变引起的，比如胸段的竖脊肌等情况。也就是说，针刀治疗要精确，病变的诊断最重要。

    明白治疗后的组织修复时间，患者可能出现的哪些反应。根据病变的不同，操作方法也是不一样的。所以，患者的感觉也就不同。比如，没有负重的部位的治疗，颈椎部位的治疗，一般治疗后患者在两个小时内会有明显的感觉，酸、胀、痛，以后感觉轻松多了。有的患者还会出现头晕的感觉、伴有恶心等情况。这些都是正常的针刀术后的反应。可以做针刀之前和患者说清楚，得到患者的理解再行针刀治疗。一般我是要求一周做一次，这样给病变组织一修复时间。

    让患者注意的事项，术后三天不洗澡，避免过重的劳动，纠正不正确的姿势，戒掉不良嗜好，按时进行治疗。

    针刀治疗的禁忌范围：

    过去，我们在针刀治疗时就提出了很多的治疗禁忌，但是，里面也会有一些不正确的认识，咱们修正一下。

   （1）急性细菌感染的疾病，包括内脏疾病的急性期。

   （2）血液疾病的存在，凝血机制障碍者。

   （3）急性损伤期存在出血倾向的。

   （4）不可逆的疾病。比如，完全性截瘫，神经元的坏死等。

   （5）患有精神病、对针刀猜疑的不能治疗。

   （6）恶性高血压，重度脏器衰竭的病人，比如，重度冠心病、心肌梗塞、重度肝硬化等。

   （7）诊断不明确的不治。

   （8）传染病者不治。

   （9）体质极差者不治。

   （10）对于严重病变、患者及家属要求极高的不治。比如，严重变形的类风湿、成型的强直性脊柱炎等。

   （11）不适合针刀治疗的当然不治了。

    我没有写的那么复杂，再说了过去说的一些不能治疗的疾病和禁忌症并不完全准确。比如，过去皮肤感染的部位不能治疗，现在的皮肤溃疡、脓肿的针刀减压。糖尿病的治疗，高血压的治疗。现在都有明显的效果。