三氧疗法治疗带状疱疹后神经痛进展
导引 PHN是最常见的一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现。PHN的发病率及患病率因疼痛持续时间和强度的定义不同而异，荟萃分析数据显示PHN人群每年发病率为3.9-42.0/10万。PHN的发生机制目前不完全明了，神经可塑性是PHN产生的基础，其机制可能涉及：①外周敏化；②中枢敏化；③炎性反应；④去传入(differentiation)。PHN治疗目的是：尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。药物联合微创介入治疗可有效缓解疼痛并减少药物用量及不良反应。其他治疗针刺治疗、臭氧治疗等技术在临床上显示有一定的效果。现在将三氧在带状疱疹后神经痛治疗相关文献做一回顾。
带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识
定义
带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)定义为带状疱疹(Herpes Zoster，HZ)皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。PHN是最常见的一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现。
流行病学
PHN的发病率及患病率因疼痛持续时间和强度的定义不同而异，荟萃分析数据显示PHN人群每年发病率为3.9-42.0/10万。带状疱疹的年发病率约为3-5‰。约9％-34％的带状疱疹患者会发生PHN。带状疱疹和PHN的发病率及患病率均有随年龄增加而逐渐升高的趋势，60岁及以上的带状疱疹患者约65％会发生PHN，70岁及以上者中则可达75％。我国尚缺乏相关研究数据，据以上资料估计我国约有400万的PHN患者。PHN的危险因素见表1。
带状疱疹的病原体是水痘-带状疱疹病毒(Varicella-Zoster Virus，VZV)，病毒经上呼吸道或睑结膜侵入人体引起全身感染，初次感染在幼儿表现为水痘，在成人可为隐性感染。病毒沿感觉神经侵入脊神经节或脑神经感觉神经节内并潜伏，当机体免疫功能低下时，潜伏的病毒再活化，大量复制并沿感觉神经纤维向所支配的皮节扩散，发生带状疱疹受累神经元发生炎症、出血，甚至坏死，临床表现为神经元功能紊乱、异位放电、外周及中枢敏化，导致疼痛。
PHN的发生机制目前不完全明了，神经可塑性是PHN产生的基础，其机制可能涉及：①外周敏化：感觉神经损伤诱导初级感觉神经元发生神经化学、生理学和解剖学的变化，引起外周伤害性感受器敏化，放大其传入的神经信号，并可影响未损伤的邻近神经元；②中枢敏化：中枢敏化是指脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常升高或突触传递增强，从而放大疼痛信号的传递，包括神经元的自发性放电活动增多、感受域扩大、对外界刺激阈值降低、对阈上刺激的反应增强等病理生理过程。脊髓及脊髓以上水平神经结构和功能的改变，包括电压门控钙离子通道α2-δ亚基及钠离子通道表达上调、抑制性神经元的功能下降、支持细胞的坏死等，这些病理生理改变引起中枢敏化。相应的临床表现有自发性疼痛(spontaneous pain)、痛觉过敏(hyperalgesia)、痛觉超敏(allodynia)等。痛觉超敏即为正常的非伤害性刺激通过Aδ及Aβ低阈值机械受体引起脊髓背角疼痛信号的产生。PHN持续疼痛的主要机制在于中枢敏化。③炎性反应：水痘-带状疱疹病毒的表达通过继发的炎性反应导致周围神经兴奋性及敏感性增加。④去传入(differentiation)：初级传入纤维广泛变性坏死，中枢神经元发生去传入现象，引起继发性中枢神经元兴奋性升高，另外，还涉及交感神经功能异常。
治疗
PHN治疗目的是：尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。PHN的治疗应规范化，其原则是：尽早、足量、足疗程及联合治疗，许多患者的治疗可能是一个长期持续的过程。药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物，药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少2周。药物联合微创介入治疗可有效缓解疼痛并减少药物用量及不良反应。治疗过程中，要监测疼痛强度的改善情况。治疗1周后，应对治疗的效果和不良反应进行评价以便维持或调整现有的治疗方案。使用VAS或NRS对疼痛进行评价，通常，治疗后疼痛评分较基线降低≥30％即认为临床有效，降低≥50％即为明显改善。
有部分临床经验提示疱疹期的抗病毒治疗及使用钙离子通道调节剂可有效减少PHN的发生。
1. 药物治疗结合2010年欧洲神经病学会联盟(European Federation of Neurological Societies，EFNS)、2004年美国神经病学会(American Academy of Neurology，AAN)对PHN药物治疗的推荐、2015年国际疼痛学会(International Association for the Study of Pain，IASP)神经病理性疼痛特别兴趣小组(NeuPSIG)对神经病理性疼痛药物治疗的推荐以及不同药物的临床证据，本共识推荐治疗PHN的一线药物包括钙离子通道调节剂(普瑞巴林和加巴喷丁)、三环类抗抑郁药(阿米替林)和5％利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物和曲马多。
PHN治疗药物的选择需要考虑多种因素，如药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药物滥用的风险及治疗成本等。药物选择应个体化，单一药物治疗不能获得满意的疼痛缓解时，考虑联合用药，选择药物时应注意选择不同机制、疗效相加或协同而不良反应不相加的药物。
2. 微创介入治疗 微创介入治疗是指在影像引导下以最小的创伤将器具或药物置入到病变组织，对其进行物理、机械或化学治疗的技术。临床用于治疗PHN的微创介入治疗主要包括神经介入技术和神经调控技术。药物治疗是镇痛的基础，微创介入与药物联合应用治疗PHN可有效缓解疼痛，同时减少镇痛药物用量，减少不良反应，提高患者生活质量。随机对照研究显示，普瑞巴林联合神经脉冲射频、神经阻滞及经皮神经电刺激等微创介入方式对PHN患者疗效肯定。
3. 其他治疗 针刺治疗、臭氧治疗等技术在临床上显示有一定的效果，国内有报道，5年随访臭氧介入治疗顽固性PHN疗效稳定，但还需要更多的研究数据。在PHN患者中很大部分伴有抑郁症或焦虑症，治疗方案中需要重视及联合心理治疗及行为调节。
三氧疗法治疗带状疱疹后神经痛相关报道
应用方式1：臭氧自体血回输疗法联合臭氧皮下注射
槐洪波等选取带状疱疹后神经痛患者46例,随机分为2组,对照组给予阿片类药物加神经阻滞治疗,臭氧组在对照组的基础上增加每周2次臭氧自体血及每周2次臭氧皮下注射治疗。比较2组患者出院日视觉模拟评分(VAS)、住院时间、住院期间口服盐酸羟考酮的日最大剂量及出院当日口服盐酸羟考酮的终剂量、住院费用等指标。结果2组患者出院日VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);臭氧组患者住院时间、住院期间口服盐酸羟考酮的日最大剂量及出院当日口服盐酸羟考酮的终剂量、住院费用均显著低于对照组(P<>
槐洪波,朱彤,韩影.臭氧辅助治疗老年带状疱疹后神经痛的临床疗效分析[J].实用老年医学,2016,(12):1004-1006.
应用方式2：大自血疗法
张绍波等对选取带状疱疹后神经痛患者80例,随机分为2组,对照组给予常规治疗,臭氧组在对照组的基础上增加每周2次臭氧自体血回输治疗（共8次）。比较2组患者视觉模拟评分(VAS)、两组治疗后6月局部体征评定、两组治疗前后 2 月、6 月生活质量变化 BPI。结果显示：在治疗后第1个月、第2个月、第3个月以及第6月同一时点，臭氧组与对照组相比较，差异有统计学意义(P<><0.01)；总有效率(优+良的例数)><><>
张绍波,杨小龙,黄恒,梅敦成,王云霞.医用臭氧自体血回输疗法治疗带状疱疹后神经痛40例临床报道[J].中国疼痛医学杂志,2016,(09):716-718.
应用方式3：臭氧皮下注射治疗
周忠群等选择60岁以上老年带状疱疹后三叉神经痛患者40例,采用口服普瑞巴林胶囊(150-300mg/d)、三叉神经分支阻滞和皮损区皮内臭氧注射治疗4周,并用视觉模拟评分(VAS)和睡眠质量评分(QS)评价临床疗效。结果治疗后第1-4周与治疗前比较,VAS和QS均显著下降,差异有统计学意义(P<>
周忠群,王喜连,陈素昌.普瑞巴林联合神经阻滞治疗40例老年带状疱疹后三叉神经痛临床疗效分析[J].现代医药卫生,2013,(13):1942-1943+1945.
巴德木等将带状疱疹后遗神经痛患者48例随机分为恩再适组和恩再适联合医用臭氧组各24例。恩再适组:常规止痛药物口服加恩再适1支(3ml)肌注,2次/d,疗程14d。恩再适联合医用臭氧组:常规止痛药物口服加恩再适1支(3ml)肌注,2次/d,加皮损区40μg/ml臭氧20-40ml皮下注射,1次/d,疗程14d。观察2组患者疼痛改善、皮损修复情况及总有效率。结果:恩再适联合医用臭氧组治疗后1月、2月、3月疼痛改善及3月后皮损修复均较恩再适组明显,差异有统计学意义(P<>
巴德木,梅敦成,张新疆,张华,刘冬子.恩再适联合医用臭氧治疗带状疱疹后遗神经痛的疗效观察[J].兵团医学,2012,(03):4-6.
应用方式4：三氧椎旁注射治疗
谭国雄等选取2014年1月~2016年1月在我院诊断治疗的带状疱疹后遗神经痛患者120例作为研究对象,随机分为实验组、对照1组和对照2组,实验组给予腹针联合三氧椎旁注射进行治疗,对照1组给予阿咪替林联合加巴喷丁进行治疗,对照2组给予加巴喷丁联合传统体针进行治疗,观察并对比三组临床疗效以及治疗前后的疼痛VAS评分情况。结果:实验组临床总有效率为95.0%,对照1组为70.0%,对照2组为80.0%,三组的临床有效率比较差异具有统计学意义(P<0.05)。三组治疗前的vas评分无明显差异(p>0.05),实验组治疗一个疗程后的VAS评分明显低于对照1组和2组,差异具有统计学意义(P<><>
谭国雄,田春雷,陈荣慧.对比两种方法治疗带状疱疹后遗神经痛的临床研究[J].北方药学,2016,(10):52-53.
郭向飞等将85例带状疱疹后遗神经痛患者随机接受基础口服药物+维生素B12肌内注射+皮损区局部阻滞(A组),或基础口服药物+复方三维B肌内注射+皮损区局部神经阻滞(B组),或基础口服药物+复方三维B肌内注射+胸椎旁神经阻滞+皮损区局部神经阻滞(C组),或基础口服药物+复方三维B肌内注射+胸椎旁神经阻滞及臭氧注射+皮损区局部神经阻滞(D组)。分别于治疗前和治疗4周后进行视觉模拟评分(VAS)、睡眠质量评分(QS)、抑郁自评量表(SDS)评分和血清C.反应蛋白(CRP)检测,综合评价治疗效果。结果经治疗后,不同处理组患者VAS、QS和SDS评分均低于治疗前(P<0.05);a、b和c组患者治疗前后血清c.反应蛋白水平无明显变化(均p>0.05);D组患者治疗后血清C.反应蛋白水平低于治疗前(P<>
郭向飞,刘亚光,霍岩松,吴宪宏,马骏.胸椎旁神经阻滞术联合臭氧治疗带状疱疹后遗神经痛临床观察[J].中国现代神经疾病杂志,2013,(10):863-867.
应用方式5：硬膜外腔置管
周朴等将60例带状疱疹后神经痛患者,随机分为两组,每组30名,A组:硬膜外腔单纯输注消炎镇痛液组;B组:硬膜外腔输注消炎镇痛液的同时,每日通过硬膜外导管注射一次小剂量的臭氧组（30ug/ml,5ml,共7天）。观察2组治疗前以及治疗后不同时期疼痛程度变化,以视觉模拟评分(VAS)评定治疗效果。结果治疗后,2组VAS评分均低于治疗前(P<><>
周朴,尧新华,王保,卿朝辉.硬膜外腔消炎镇痛液持续输注结合臭氧注射对带状疱疹后神经痛的疗效观察[J].岭南现代临床外科,2013,(06):534-536.
应用方式6：臭氧薰蒸+神经根阻滞
姜才林等对64例带状疱疹治愈后遗留持续性神经痛患者,随机分为治疗组、对照组各32例,两组资料有可比性。两组均静滴更昔洛韦250mg,肌注维生素B12100μg,均1次∕d;口服甲氰咪胍200mg,3次∕d;8d为一疗程。在此基础上,治疗组行臭氧薰蒸,薰蒸浓度40μg/ml,持续时间20min,隔日1次,共4次;同时行O3病变神经根阻滞,O3浓度50μg/ml,药量20ml,隔日1次,共4次。结果:治疗组治疗7～16d,痊愈(疼痛消失)26例,好转(疼痛减轻)6例,总有效率100%。对照组治疗20d,痊愈10例,好转10例,无效(疼痛无变化)12例,总有效率62.6%。两组比较有统计学差异(P<>
姜才林,李新民,张杰.臭氧薰蒸加O3神经阻滞治疗带状疱疹后遗神经痛32例报告[J].山东医药,2007,(34):29.
应用方式7：椎旁注射+局部皮下注射
杨敏等观察60例带状疱疹神经痛患者,比较臭氧、硬膜外阻滞及臭氧联合硬膜外阻滞3种不同方法治疗带状疱疹神经痛疼痛缓解程度(VAS评分)。结果臭氧、硬膜外阻滞疗法两组疼痛评分改变值和疗程的差异不具有统计学意义(P>0.05),臭氧联合硬膜外阻滞疗法较单纯运用臭氧或硬膜外阻滞疗法对疼痛评分改变值和治疗疗程的差异具有统计学意义(P<>
杨敏.臭氧与硬膜外阻滞联合治疗带状疱疹神经痛20例临床观察[J].咸宁学院学报(医学版),2011,(02):110-111.
郭华等回顾性分析2013年5月—2015年7月我院收治的68例带状疱疹后神经痛患者的临床资料。结果治疗后,治疗组的总有效率为94.12%,高于对照组的73.53%,组间比较具有著性差异(P<><>
郭华.腰大肌间隙神经阻滞联合三氧注射治疗带状疱疹后神经痛疗效观察[J].基层医学论坛,2016,(10):1331-1332.
王喜连等选择病程超过3个月的躯干部PHN老年患者49例,随机分为口服普瑞巴林组(A组,n=26)和口服普瑞巴林联合医用臭氧椎旁阻滞及疱疹区皮内注射组(B组,n=23)。治疗前,治疗后2、4d,1、2、4、6、8周对患者进行视觉模拟评分(VAS)和睡眠评分,观察不良反应。通过VAS及患者满意度评定疗效,比较两种治疗方式的疗效。结果两组患者治疗后各时间点VAS及睡眠评分较治疗前均明显下降(P<><><>
王喜连,何平平,周忠群,欧阳新平.普瑞巴林联合医用臭氧治疗老年患者带状疱疹后神经痛疗效分析[J].现代医药卫生,2013,(10):1475-1476+1478.
应用方式8：臭氧穴位注射治疗
王乐荣等将60例急性带状疱疹神经痛患者随机分为治疗组和对照组,每组30例。对照组采用静脉点滴阿昔洛韦注射液、肌肉注射甲钴胺注射液及外用阿昔洛韦软膏治疗。治疗组在对照组治疗基础上采用针刺配合臭氧穴位注射治疗。观察两组患者止疱时间、结痂时间、脱痂时间及治疗前后VAS评分变化情况,并比较两组临床疗效。结果两组止疱时间、结痂时间、脱痂时间比较,差异均具有统计学意义(P<><><><><>
王乐荣,张中会.针刺配合臭氧穴位注射治疗急性带状疱疹神经痛疗效观察[J].上海针灸杂志,2016,(05):527-529.
李娟红等采用前瞻性、随机对照试验的设计,52例急性带状疱疹神经痛患者随机分为两组,对照组服用阿昔洛韦每次0.6～0.8g,4～5次.d-1,服7～10d;治疗组在上述服用阿昔洛韦的基础上同时采用夹脊穴直刺配合臭氧穴位注射治疗,注射臭氧浓度25mg.L-1,3～4d治疗1次,治疗4～6次。使用疼痛的VAS评分、控制皮疹时间及后遗神经痛发生率评价疗效。结果治疗后1、7、30与60d,治疗组VAS评分明显低于同期对照组(P<><><><>
李娟红,李桂英,程斌.夹脊穴直刺配合臭氧穴位注射治疗急性带状疱疹神经痛疗效观察[J].世界中西医结合杂志,2013,(04):371-374.
应用方式9：三氧水穴位注射
丁晓医等采用浓度为22μg/mL的臭氧水20mL于阿是穴、夹脊穴行穴位注射治疗,治疗后24h内不得洗浴,3d治疗1次,4次为1个疗程,共治疗3个疗程。结果:痊愈25例,好转2例,无效2例,有效率为93.10%。结论:臭氧水阿是穴、夹脊穴注射治疗腰背部带状疱疹神经痛有较好疗效。
丁晓医.臭氧水阿是穴、夹脊穴注射治疗腰背部带状疱疹神经痛29例[J].中医研究,2015,(12):58-59.
赖如京等选取龙岩市第一医院2012—2013年收治的150例带状疱疹后遗神经痛患者,按随机数字表法分为观察组和对照组,每组75例。两组患者均给予抗病毒和神经营养等常规治疗,对照组在此基础上给予椎旁神经阻滞治疗,观察组在对照组的基础上联合臭氧治疗。比较两组患者治疗前、治疗后1、2、3、4周疼痛视觉模拟评分(VAS)及临床疗效。结果两组患者治疗前及治疗后2周VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后3、4周VAS评分比较,差异有统计学意义(P<><>
赖如京,曹志方,卢恩文.臭氧联合椎旁神经阻滞治疗带状疱疹性神经痛的疗效观察[J].临床合理用药杂志,2015,(03):64-65.
应用方式10：臭氧神经阻滞+臭氧水皮下注射
宋伟等选取信阳市第一人民医院2012年10月至2013年10月诊治的视觉模拟评分(VAS)>7分的带状疱疹后遗神经痛(PHN)患者共70例,随机分为观察组和对照组,各35例。观察组采用肋间神经阻滞联合臭氧注射治疗,对照组单纯采用肋间神经阻滞治疗,比较治疗前后两组患者的视觉模拟评分(VAS)以及治疗优良率。结果:两组患者治疗后VAS评分均较治疗前得到改善;观察组VAS评分改善较对照组明显,差异具有统计学意义(P<><>
宋伟.神经阻滞联合臭氧治疗带状疱疹后遗神经痛[J].河南医学研究,2014,(11):116-117.
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