脉冲射频治疗腰椎间盘源性疼痛

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脉冲射频治疗腰椎间盘源性疼痛

黄乐天   和晓峰

【摘要】

 目的：观察脉冲射频神经根靶点治疗腰椎间盘源性疼痛(DLBP)的临床效果。方法：L4—5或L5一S1椎间盘源性疼痛患者50例，随机分为两组，每组25例。A组：脉冲射频+选择性神经根阻滞治疗；B组：单纯选择性神经根阻滞治疗二结果：术前两组的VAS评分无显著差异，术后1、3和6个月A组的VAS评分显著低于B组．A组优的病例数和优良率显著高于B组。结论：脉冲射频神经根靶点治疗DLBP疗效显著。

椎间盘源性腰痛(discogenic  low  back  pain，DLBP)是由椎间盘内部结构紊乱、退行性病变导致的顽固性腰痛,占下腰痛的39%~65%,常见于L4~5和L5-S1。因创伤小、恢复快,且疗效并不低于开放性手术,近年来微创手本治疗DLBP被大量应用于临床,并取得了较好的疗效。但DLBP微创手术的治疗靶点均选择在椎间盘内,盘内治疗所引起的医源性脊椎失稳、感染、终板炎等并发症已有大量报道,并引起了临床关注，因此,探讨椎间盘外途径治疗DLBP,对于减少患者并发症、提高疗效具有重要意义 。

脉冲射频(PRF)是由射频仪间断发出超高频电流,以脉冲形式传导至针尖裸端,在针尖周围的神经附近形成高电圧, 从而使神经多f维产生生物学效应 。近年的研究显示,它对急慢性疼痛、多种神经源性疼痛均具有较好的治疗作用,且作用较为持久。本研究以神经根为治疗報点,探讨PRF盘外途径徴创手术治疗DLBP的新途径。 

【资料与方法】

1  资料与方法

1.1  一般资料   自2011年1月至10月我科收入住院的DLBP患者均纳入研究。DLBP的诊断标准: (1)反复发作的下腰痛6个月以上，伴有或不伴有臀部、大腿等处的牵涉痛; (2)X线片腰推无异常表现,CT或MRI检査无腰椎间盘突出,但 L4- 5和(或)L5 - S1椎问意 MRI的T2 加权像信号减低; (3)保守治疗2个月无效，且患者不考虑开放性手术；(4)椎间盘造影证实责任椎间盘为 L4-5和(或)L5 ~S1.

1.2  排除标准  心理障碍;严重神经功能缺失；凝血功能障碍；安装心脏起搏器；不接受PRF治疗; CT 示：穿刺路径的硬膜囊与小关节内侧缘间距过窄 。 

1.3  推间盘造影  从安全三角入路,在C臂引导下操作, 针尖到达推问盘中央后注入欧乃派克2mL造影。符合下列条件为阳性: 一致性容痛强度 ≥6/10;椎间盘形态异常;至少有一个无痛对照节段。

1.4  实验方案  按入选排列序号的单复数分组,A组: PRF+选择性神经阻滞治疗; B组: 単纯选择性神经阻滞治疗。单侧疼痛行痛侧治疗,中央或双侧疼病行双侧治疗.双侧治疗的方法和用药剂量与单侧相同,术后卧床6h,脱水2d。如术后5或10d 的VAS评分<3分,则允许患者出院;如 vas≥3 分,再次使用7号腰穿针经小关节内侧缘入路穿刺,向硬膜外腔内注药10="" ml(2%利多卡因2ml+地塞米松棕榈酸酯4mg/1ml+vitb12="" 1mg/2="" ml+0.9%ns5ml), 2次注药后仍 vas≥3分者不再进行注射="">

1.5  PRF  患者俯卧位,用10cm的射频穿刺针, 选择腰椎小关节内側缘入路穿刺,在C臂监视下操作,正位片引导下穿刺至小关节内侧缘,在侧位片下调整进针角度指向纤维环后缘的中点 。接一次性5 mL注射器带水先加压进针.至阻力消失(到达侧隐當 ) , 再缓慢回抽注射器进针至出现拟选神经的放射性麻、痛或针尖到达纤维环后缘后,反复回抽无出血及脑脊液,给予2Hz运动觉测试, <2v电压刺激出现支配的肌肉收缩(针尖裸端距离神经5 mm以内),证实穿刺部位正确。使用="" et-20s型多功能射频热波治疗系统(施乐辉公司,美国) ,给子2hz、42℃="" prf4min治疗,如患者肌肉收缩过强,可调整参数为4="" hz、42℃prf="" 4="">

1.6  选择性神经阻滞治疗  按照上述PRF方法证实穿刺针到达治疗部位后,注入以下药物: 2%利多卡因1mL+地塞米松棕榈酸酯4mg/1mL+VITB12 0.5 mg/1mL。

1.7  疗效评价方法及标准  应用视觉模拟疼痛评分法(VAS)进行术前、术后1、3、6个月的疗效评价, 并将 VAS数据加权处理, VAS加权值=(术前VAS术后 VAS)/术前 VAS,判断标准:优: vAS加权值≥75%;良:VAS加权值50%-75%(含50%);有效: VAS加权値25%-50%(含25%); 无效:VAS加权償≤25%。优良率为优和良之和。

1.8  统计学处理  所有数据均最入 SPPS11.0统计软件行统计学处理。计量资料采用均数 ,标准差表示,组间比较来用学生T检验分析,组内比较采用配对1 检验,率的比较采用卡方检验,P<0.05为差异有显著性>

2  结果

2.1   一般情况和住院治疗情况比较   见表1。50 例患者随机分为两组,每组25例,两组患者的性別、年龄、体重、疼痛时间、疼痛侧别差异无显著性(P>0.05). A组术后仅5例需二次以上推管内治疗,平均为(0.76+/-0.67)次;面B组有13例需二次以上椎管内治疗.平均为1.44+/-0.63(P<><>

2.2  远期疗效比较  见表2,两组患者术前VAS 评分差异无显著性(P>0.05);术后1个月,A和 B组的VAS评分均显著下降,但 A组优于B组(P< 0.01)="" ;随着时间延长,商组的vas评分均升高,但 a="" 组在术后3个月、6个月升高均不显著(p="">0.05) ,而B组由3.53+/-1.26升高至4.01+/-1.30和4.38+/-1.44,同一时间点比较均显著高于A组(P<0.01 )。 术后1、3、6个月,a组的优和优良率均显著高="">< 0.01="">< 0.05,见表3)="">

3  讨论   ·

目前认为髓核退变、内层纤维环撕裂产生的炎症肉芽带延深至纤维环外层是DLBP的主要诱因, 髓核退变可作为抗原刺激机体产生免疫反应和炎性介质的上调,这些炎性介质通过退变椎同盘的放射状裂隙到达外层纤维环.使背根神经节和室椎神经末梢处于超敏状态,而窦椎神经的末梢纤维是无髓鞘纤维,容易受刺激产生疼痛 。另外,退变破坏了椎间盘的稳定性,椎节的“异常活动”进一步刺激超敏的主推神经而加重疼痛 。因此,炎性反应、神经超敏和推节失稳共同导致了 DLBP的顽固性疼痛。 从上述机制可以看出.椎间盘内的破坏性治疗尽管可以部分消除抗原性的刺激物,但也可以加重椎节的失稳,任何加重椎节失稳的治疗均可能出现远期的副作用; 加用糖皮质激素进行神经阻滞治疗,可以迅速减轻炎症反应而不破坏椎节的稳定性,但对长久改善神经的超敏状态效果并不明显,本研究结果显示,患者6个月的 vAs评分仅下降约35% , 治疗优良率仅44%.PRF不损伤神经,同时対背根神经节和超敏的神经具有持久的调理作用, 1998年 Sluijter等首次报道对36例腰椎手术失败患者进行背根神经节的PRF治疗,86%患者疼病缓解> 50%。

PRF的止痛机制仍不十分清楚.目前已知的是,PRF能激发处理疼痛信息的中枢疼痛通路的可塑性改变; 激活减少疼痛感觉的脊髓抑制机制;改变神经髓鞘细胞的功能而对神经纤维传导电生理产生抑制作用;调节中枢神经中疼痛介质如P物质和内啡肽的含量4。

窦椎神经是DLBP的主要责任神经,窦椎神经的痛觉神经元位子背根神经节。 解解剖学显示,窦椎神经是由来自背根神经的感觉传入纤维与来自灰交通支的交感节后纤维的混合神经,在椎间孔的外口起于灰交通支与普神经结合处的交通支上S1。腰骶部的脊神经背根从脊髓到推间 孔外分为硬普膜内侧段、硬普膜外侧段、脊神经节段 、脊神经外侧段4段.由于重椎神经起自脊神经外侧段,背根神经节位于脊神经节段 ,而本研究的治疗靶点在硬脊膜外侧段,因此对背根神经节和窦推神经可同时起到治疗作用. 本研究不进入椎间盘,避免了盘内治疗的危险因素和医源性推节失稳,研究结果显示,PRF组术后需再治疗的次数和住院患者明显减少,术后6个月仍有52%的患者为优, 优良率高达76%,显著高于对照组. 说明 PRF神经根靶点治疗,可以持久的改善背根神经节和窦椎神经的超敏状态。

总之本研究显示,联合使用PRF+选择性神经根阻滞治疗DLBP,可以在不加重推节失稳的情况下,显著提高对疼痛的治疗效果,至术后6个月仍效果满意, 然而更远期疗效述、需进一步观察 。

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