医师成长的三重境界你到了哪层？

2015-08-24 22:39来源：丁香园作者：刘光辉

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编者按：在临床工作期间，我们常常要接诊各种症状的患者。时间久了，临床思路难免僵化，在想问题时就容易进入「死胡同」，进而导致「一叶障目不见泰山」的误区。如何从纷繁复杂的症状中找到隐藏的病因，主要还取决于临床医师扎实的基本功和开阔的临床思维。

【病例 1】

患者，男，41 岁，以「反复咳嗽 1 月」为主诉。患者 1 月来反复咳嗽，无时间节律性，无咳黄痰，无发热，无胸闷及呼吸困难，无胸痛及放射痛。既往无支气管哮喘，无慢性支气管炎，无高血压、糖尿病、冠心病病史。在进行体格检查时，患者生命体征正常，重点进行心肺检查，也未发现阳性体征。

翻看患者的门诊病例卡，发现其已在两家中心医院就诊，前两次予以抗感染、止咳处理，效果欠佳。和患者交谈时，注意到患者不住地咳嗽，并表示其有时感到好像有异物卡在喉咙口。这给了我很大启示：不会是异物引起的咳嗽吧？于是我立即问道：「1 个月前有没有在进食时呛咳？有没有吃排骨或鱼、海鲜之类的？」

患者若有所思地沉静下来，突然一拍脑门说道：「发病前吃过鱼，不过当时没有什么感觉啊，但之后就出现咳嗽。」我立即建议完善支气管镜检查，患者被咳嗽纠缠了 1 个月，抱着一丝希望，答应进行检查。过后患者再次来到诊室，患者表示，经支气管镜检查发现左右支气管分叉处附壁有一个长约 2 cm 的鱼刺，当经过钳夹取出后患者的咳嗽就解除了。

看着患者欣然离去的背影，我不禁感到欣慰不已，同时再次认识到采集病史的重要性。

【行医箴言】

临床医师通过《诊断学》的学习，经过工作实践的反复磨练，对于采集病史自然不在话下，但每次接诊能够提纲挈领地采集高质量的病史尚须不断地磨炼和仔细地体会。采集病史贵在细致，贵在有发现蛛丝马迹的细心和耐心，这取决于我们固有的责任感。「多问一句」让此次接诊没有误诊误治。

【病例 2】

患者，女，56 岁，夜间前来就诊，主诉「反复胸骨后闷痛 10 天」。询问病史过程中，我注意到患者无咳嗽及发热，无压榨及濒死感，且胸闷痛多于进餐后发作。再问患者平素有无烧心、反酸症状，患者立即说到：「有时候饭后有烧心的感觉，吃多了还会从下到嗓子眼涌上来。」这不是典型的胃食管反流病吗？患者病例本有在外院心内科就诊的记录，心电图、胸片及心肌损伤标记物均无异常，这更坚信自己的判断。后来患者经过胃镜检查明确为胃食管反流病，并通过质子泵抑制剂及促胃肠动力药物治疗后症状缓解。

此外，某天夜班时接诊了一位胸骨后疼痛患者，其在排便时疼痛加重，当时考虑主动脉夹层、肺栓塞、急性冠脉综合征等危重症，完善相关检查，同时予以抑制胃酸、改善循环处理。当质子泵抑制剂静滴完毕时，患者胸骨后疼痛竟然已经消失了。回顾分析，也许患者在排便时导致腹部压力增加，从而引起胃酸返流增加。后来患者定期消化科门诊随访，胸痛症状未再发作。

【行医箴言】

胃食管反流病非常善于伪装，有的患者没有典型的反酸、嗳气症状，在门诊被分流到心内科的情况居多。此外，患者因长期咳嗽，被分流到呼吸科的情况亦不在少数。关键是我们碰到类似症状的患者时，心里要有根弦，警惕胃食管反流病的「变脸」。

【病例 3】

患者，男性，44 岁，以「牙龈出血 2 小时」来诊。患者首诊于口腔科，但处置过程中并未发现明确的出血点，牙科医师考虑是否系血液系统疾病，建议患者来内科就诊。接诊时发现患者颈部双上肢、腹部、双下肢有散在瘀点瘀斑；追问病史，患者牙龈出血间断 3 个月了，此次出血不止才来就诊。首先考虑到特发性血小板减少性紫癜（ITP），立即嘱患者完善血常规，结果显示血小板已经低至个位数了，告知患者及家属病情，收入血液科治疗。

【行医箴言】

回顾该病例，诊断很快明确，诊疗过程波澜不惊。如果一味地对牙龈出血进行止血处理，而忽视了牙龈出血仅仅是 ITP 全身症状的局部表现，就极易造成误诊误治。此时，简单的血常规检查就可以避免误诊误治情况的发生，这也正是三大常规检查在临床实践中的重大意义。历经多年，血常规检查永恒的生命力依然充满活力，彰显其无可替代的价值。

【结语】

人生三境界有云：第一阶段即看山是山，看水是水；第二阶段即看山不是山，看水不是水；第三阶段即看山还是山，看水还是水。由此及彼，那么在医学的道路上，也存在着医学三境。

我们起初被动地学习生理学、解剖学、组织胚胎学、病理学、内科学等理论课程，当时茫然不知所以，也认识不到基础理论的重要性。进入临床初期，我们常常停留在工作实践的表面，思路不够开阔，常常根据患者的症状、体征去印证教科书的内容，扮演着教条主义者的角色，每次处理病人战战兢兢，即便是为患者注射 654-2 后竟然也能一夜未眠，唯恐出现肠梗阻。此阶段谨慎有余，魄力不足，关键是没能将基础知识与临床实践融会贯通，医学路上第一境也；

当处理很多病例后，开始有了自己的思考，甚至会质疑之前的诊断，学会了举一反三，渐渐地适应临床快速的工作节奏，很快能长袖善舞。有了多次抢救场景的历练，处理问题的决断力明显提高，自信心与日俱增，每时每刻都处于备战状态。很多童鞋在此阶段已经具备了大内高手、大外高手或其他相关专业骨干的潜质，此二境也；

随着对专业领域的深入研究，经过耳濡目染的熏陶，童鞋们已经在各个亚专业方向有所建树，不断突破自身发展的瓶颈，操作上行云流水，思路上运筹帷幄，把握全局，时刻体现医者亮剑精神，决胜于千里之外，并纷纷在各大专业领域上崭露头角，此刻的 TA 像一名刀客，如庖丁解牛般驾轻就熟；更像一位侦探，提纲挈领，简明扼要，一步步逼近真相，名副其实的临床福尔摩斯。此医学第三境也！