骨
关节炎又称
骨关节病，退行性关节病和增生性关节炎等，简称OA，是最常见的
风湿性疾病之一。目前的发病率仍然很高，引起发病的原因也变得越来越复杂。虽然治疗方法在不断改善，但是对本病治疗的效果也不能令病人满意。本课件就该方面进行详细阐述，旨在促进骨关节炎在临床工作中得到规范有效诊治。
一、骨关节炎的概述
骨关节炎又称骨关节病、退行性关节病和增生性关节炎等，简称OA，是最常见的风湿性疾病之一。其病理特点为关节软骨变性、破坏及丧失，软骨下骨硬化或囊性变，关节边缘骨赘形成。严重者可出现典型的放射学改变。临床表现为关节
疼痛、僵硬、肿大、畸形及功能障碍，常有继发性
滑膜炎、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。
骨关节炎不被称为（ ）
A.
类风湿关节炎
B.骨关节病
C.退行性关节病
D.增生性关节炎
正确答案：A
解析：骨关节炎又称骨关节病、退行性关节病和增生性关节炎。
流行病学调查显示，OA是最常见关节病 ，也是老年人疼痛和致残的主要原因。50岁以前，男性较女性常见，50岁以后，女性更易患OA。OA在40岁人群的患病率为10%-17%；60岁以上则达50%；在75岁以上人群中，80%患有骨关节炎。
地点
普查人数
骨关节炎患病率
上海
13451
13%
汕头
2040
10.8%
北京
2063
38.7%
78.5%(60岁以上
节炎的流行病学调查结果骨关节炎有多种分类方法，根据受累关节的数目分为单关节、寡关节和多关节（全身性）。还可指出在关节内的受累部位，如膝（内侧、外侧及膑股关节面）。
根据有无原因可分为：原发和继发。 骨关节炎真正原因尚未完全清楚，多为环境因素、机械因素、全身和局部因素共同其作用 。其中肥胖、超重者比正常体重者易发生OA，减轻体重可减轻骨关节炎症状 。其他如高龄女性，因为其滑膜细胞有雌激素受体，它可使正常关节产生生长因子。
绝经后生长因子生成减少，可能在OA发病中起一定作用。另外种族在骨关节炎的发生中也有一定的影响，如西方人髋 OA 高，东方人膝OA 高，白种人＞ 黑种人种族。同时骨关节炎的发生还受到遗传因素的影响，如Heberden结节对骨关节炎发生的影响。
骨关节炎发生的病因还包括关节反复外伤，关节外伤可引起软骨下骨微
骨折，导致各种生长因子的合成引起骨赘形成和骨硬化。老年关节周围韧带松弛导致关软骨负荷的异常分布。试验中实验性地改变动物关节的负荷导致软骨细胞的激活，蛋白酶和细胞因子的合成。
解析：图为骨关节炎形成的过程
骨关节炎常侵犯颈椎关节，腰椎关节，手关节，膝关节，踝关节等负重的活动多的关节易患，尤其是膝关节。
解析：正常膝关节和膝骨关节炎
膝骨关节炎常发生在膝关节之上的股四头肌和膝下的胫骨，以及鹅足囊或内侧副韧带附着部有明显压痛。膝骨关节炎的病人这些部位常有压痛点，但其原因不明。此外膝关节部位的疼痛也可是中枢性疼痛，少数病人关节内注射麻药不能缓解疼痛，考虑中枢性疼痛。且膝关节不同部位OA的频率也有差异。
解析：膝骨关节炎的压痛点 解析：膝关节不同部位OA的频率
骨关节炎有哪些病因？有何流行病学特征？
二、骨关节炎的诊断
许多骨关节炎的病人有病理或放射学改变,但无临床症状.骨关节炎通常起病缓慢、隐袭，病人难以说出起病时间。早期症状为弥漫性、间歇性关节痛，通常与活动有关。也可有发僵和定位不明确邻近肌肉痛。骨关节炎关节疼痛，初期为轻度或中度间断性隐痛，休息后缓解，活动后加重，上台阶或楼梯困难。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。骨关节炎最常见的表现是晨起关节僵硬：晨起时关僵硬及发紧感，活动后可缓解。持续时间一般较短，常为几分至十几分钟，很少超过30min。并且常可见关节无力、运动范围减小，关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或关节绞锁，不能完全伸直或活动障碍。
骨关节炎发作时常沿关节缘有压痛点，关节缘骨性膨大，有粗糙的捻发感（爆裂音或绞锁），软组织肿胀和轻度炎症（冷性渗出），活动受限，活动痛，关节有紧缩感及关节不稳（严重的明显的骨或关节破坏）。如由于对称性的股胫关节面的骨关节炎，在站立位时显示轻度o型腿
解析：对称性的股胫关节面的骨关节炎，站立位时显示轻度o型腿。
骨关节炎常规化验通常是正常的，大约20%的老年人可有RF升高。伴有滑膜炎的患者可出现CRP和血沉轻度升高。出现滑膜炎者可有关节积液，但是一般关节液透明、淡黄色、粘稠度正常或略低，但黏蛋白凝固良好。蔔萄糖与血清相似，WBC 200-2000 ，其中<25% 为PMNs，蛋白2.0-3.5g/dL。
骨关节炎的放射学检查可见关节边缘有骨赘/刺，不对称关节间隙狭窄，软骨下骨硬化，软骨下骨囊肿形成。虽然脱钙和侵蚀不是OA的特点，但在侵蚀性OA中，可见中心侵蚀。对辨认骨赘、软骨丢失和软骨下骨囊肿，MRI更敏感，但负荷的平片仍是首先的放射学检查。
解析：左膝后前位显示内侧关节间隙狭窄，邻骨硬化和近骨缘轻度钙化解析：膝关节腔不对称性狭窄伴软骨下半月瓣钙化
解析：Kellgren—Lawrence X线分级标准放射学影像。
骨关节炎的Kellgren—Lawrence X线分级标准:0级,正常;I级,关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；Ⅱ级,关节间隙明确变窄，有明显的骨赘；Ⅲ级,关节间隙明确窄，多个中等大小的骨赘；IV级,关节间隙明显变窄，严重硬化性改变及明确畸形，有大的骨赘。
骨关节炎的临床诊断首先必须详细采集病史，再做全面
体检，为证实临床诊断或排除其他疾病，可摄X片，抽血、抽取滑液检查。膝骨关节炎诊断可参考膝的特发性骨关节炎分类标准。
解析：骨关节炎诊断流程
解析：膝的特发性骨关节炎分类标准
天际线位像 正位像 侧位像
解析：图为膝关节的X线片，膝骨关节炎典型X线片的表现为 关节间隙狭窄、骨赘形成和软骨下骨硬化。
膝骨关节炎的临床诊断包括“两个三”，即三个症状：动痛、短暂的晨僵和功能受限，以及三个体征：捻发感、活动受限、骨性膨大。三个症状和三个体征可使99%的膝骨关节炎得到诊断。膝骨关节炎自然病程通常为在几年内缓慢演变，疾病一旦确立，临床和放射线上可保持几年稳定。
间有症状复发，持续几天到几周，可伴有炎症。少数病人症状和体征在几周或几个月间有明显恶化，可伴关节不稳或软骨下骨塌陷。疼痛突然增加提示可能有股骨内侧
骨坏死。其他少见并发症包括胫骨骨折，严重的关节不稳和内外翻畸形。关节炎积血、假
痛风发作。继发性骨脓毒血症和腘侧神经损伤也可出现。
何为骨关节炎临床诊断的“两个三”？
三、骨关节炎的治疗
骨关节炎的治疗目的为减轻或消除疼痛，矫
正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗。治疗应个体化，结合病人自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。
其中的非药物治疗对膝部的轻、中度骨关节炎有效，包括：减轻体重，加强股四头肌功能锻炼；改变生活方式；采用辅助器具；使用支具；理疗。
物理治疗主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、
超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激等。 对膝骨关节炎患者的教育也是一条不可忽视的治疗途径，包括自我行为疗法（减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯），减肥，有氧锻炼（如游泳、自行车等），关节功能训练（如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度）。
解析：采用辅助器具减少受累关节负重
改变负重力线治疗膝骨关节炎是指OA伴发内翻或外翻畸形时，采用矫形支具或矫形鞋，平衡膝骨关节炎的药物治疗有外用药物，如膏剂、贴剂、涂抹；内服的止痛药如对乙酰氨基酚，NSAIDs，阿片类；关节内注射治疗如透明质酸钠、糖皮质激素；改变症状的慢作用药物如硫酸氨基葡萄糖，双醋瑞因，鳄梨/大豆未皂化物
解析:APS美国疼痛协会关节炎疼痛治疗指南
局部药物治疗对于轻度膝骨关节炎，建议首先选择局部药物治疗。它可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs
解析：膝骨关节炎的外用药物
乙酰氨基酚对于轻、中度ＯＡ而言，是被美国类风湿学会推荐为首选用药。对乙酰氨基酚的镇痛效果与普通NSAIDs相比没有明显区别，但其价格便宜、副作用小。对于中、重度ＯＡ，可使用NSAIDs。NSAIDs治疗无效或不耐受的OA患者，可使用曲马多、阿片类镇痛剂。
分 类
半衰期
（h）
每日总剂量
（mg）
每次剂量
（mg）
次/日
布洛芬
2
1200～2400
400～600
3～4
萘普生
14
500～1000
250～500
2
洛索洛芬
1.2
180
60
3
双氯芬酸
2
75～150
25～50
2～3
依托度酸
8.3
400～1000
400～1000
1
萘丁美酮
24
1000～2000
1000
1～2
美洛昔康
20
7.5～15
7.5～15
1
塞来昔布
11
200
100～200
1～2
解析：常用非甾体消炎止痛药
关节内用药主要有两种方法，一是皮质激素，皮质激素对某些有关节渗出和炎症的病人可能有用，可
能有用，可用于不能应用NSAIDs的病人，如怀疑有
感染，应培养滑液，每年不超过2-3次。二是黏滞补充疗法，即透明质烷关节内用药，透明质烷是由重复的葡萄糖醛酸和乙酰氨基葡萄糖组成的大分子氨基葡聚糖。OA病人透明质烷分子减小浓度减低。据报道疗效可持续一年。具体操作为在膝关节外侧进针需沿髌骨外缘和上缘画线，两线相交于一点。邻近交点，在髌骨和股骨之间进针，针呈45度指向关节内缘的中点。关节内注射应流畅无阻力。前侧进针操作为病人屈膝60-90度，从内侧或外侧进针，针尖与胫骨平台平行。
解析：关节内用药外侧进针 解析：关节内用药前侧进针
改善症状类药物及软骨保护剂包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物（avocado soybean unsaponifiables）、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。 膝骨关节炎的外科治疗有
关节镜下冲洗和清创 ，骨赘切除，游离体摘除术，关节融合，截骨术，关节置换，游离体摘除，关节清洗，软骨移植。
2003年EULAR治疗膝骨关节炎建议的最佳治疗是非药物和药物联合治疗，应根据下列情况进行个体化治疗。膝关节的危险因素包括肥胖、不良的机械因素、体力活动；一般危险因素包括年龄、同患多病、服用多种药物；疼痛和残疾的程度，炎症（渗出），结构损伤的部位和程度。 其中的非药物治疗应包括正规教育、运动和器械（手杖、鞋垫、膝的护具）；首先使用扑热息痛，如有效，是首选长期应用的止痛剂；局部用药安全有效（NSAIDs、辣椒碱）；扑热息痛治疗无效的可考虑应用NSAIDs。
如病人有胃肠道风险，可用非选择性NSAIDs和胃保户剂或用选择性NSAIDs；如果病人对NSAIDs（单用或与扑热息痛合用）禁忌、无效或不耐受，阿片类镇痛药是一种有效的备选药物 。改善症状的慢作用药物（硫酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素、鳄梨-大豆非皂化物、双醋瑞因、透明质酸）有控制症状作用，也可能改善结构；关节疼痛较重，特别是有渗出时，可关节内注射长效皮质激素；有放射学证据膝骨关节炎病人，如有顽固性疼痛和功能丧失，可考虑关节置换。
