痛风规范治疗的精髓理念都在这了

2016-01-21 17:19来源：北京大学第三医院风湿免疫科作者：刘湘源

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导语：关于痛风的治疗你是否疑虑重重？何时开始降尿酸治疗？急性发作期该降尿酸治疗吗？为何痛风总是不能「痊愈」？

痛风规范化治疗应该是包括三步：正确的评估病情、正确选择和应用药物、正确的治疗理念。北医三院风湿免疫科的刘湘源教授将分别从这三个方面谈一谈痛风的规范治疗。

第一步正确评估病情

1. 尿酸测定真的准确吗？

在非发作期测定尿酸更准确。另外，抽血前 5 天至少停用影响尿酸药物；抽血前一天避免高嘌呤饮食，禁酒，晚 12 点后禁食。在抽血当天，需空腹，凌晨抽血，避免剧烈活动。

2. 痛风是否反复发作？

ACR 和 EULAR 指南认为，痛风发作 ≥ 2 次 / 年，则降尿酸。但笔者个人认为，痛风发作 ≥ 1 次 / 年的患者，60% 都会在 1 年内复发，故需降尿酸治疗。

3. 有无痛风石？

要注意观察有无浅表和深部、肾脏部位的痛风石；注意评估疼痛程度；检查关节是否破坏；利用肾功能、尿常规、肾超声检查肾脏有无损害；患者有无肥胖、高血压、心脑血管病、糖尿病、高血脂等合并症。

4. 其他因素呢？

患者有无家族史？目前在间歇期还是发作期？有无长期服用噻嗪类、阿司匹林、环孢素、他克莫司的既往史？是否为铅中毒？饮食情况如何？患者的尿酸增高属于尿酸排泄不良型、生成过多型还是混合型呢？这些都是我们评估病情是应该考虑的因素。

第二步正确选择药物

1. 急性发作选镇痛药无优先

我国指南中推荐镇痛药一线药物是秋水仙碱和 NSAID，ACR 和 EULAR 推荐一线药多了一项糖皮质激素，而美国曾经回顾了 30 项随机对照研究得出的结果是：NSAID、激素、秋水仙碱、ACTH 和卡纳单抗治疗急性痛风均有效。故笔者认为，急性发作时镇痛药的选择，三者并无优先，可以根据患者喜好、相关禁忌症、先前治疗反应史选择用药。

2. 痛风镇痛药的三大选择原则

时机比种类更重要，用药越早越好（24 小时内）；非甾类抗炎药需足量；秋水仙碱需适量。这是急性痛风发作期选择镇痛药的三大原则。

非甾体抗炎药和秋水仙碱不耐受的患者可采用以下方案：服用激素 0.5 mg/（kg·d），足量 5～10 天停，或者足量 3～5 天，逐步减量，7～10 天停用。

根据 ACR 指南，不能口服药者可以关节腔内注射激素（剂量依关节大小决定），可以静点激素甲强龙 0.5～2 mg/（kg·d），可以 ACTH 25～40U 皮下注射，依治疗反应重复。

3. 三种联合镇痛药用药方案

（1）秋水仙碱 +NSAIDS；

（2）激素 + 秋水仙碱；

（3）关节腔注射激素 + 口服激素 / 秋水仙碱 /NSAIDs。

不推荐 NSAIDs+ 激素。剂量上两药均需足量，或一种足量 + 一种预防量。

VAS 评分 ≥ 7 分、尤其是多关节受累的患者，推荐起始联合镇痛，其他情况可以单药起始治疗，疗效不佳者换另一种或联合。

对于急性痛风首次治疗反应不佳、24 小时内疼痛评分改善＜20%、一线药物更换治疗后仍旧无效的患者可使用白介素 -1 受体拮抗剂：阿那白滞素（连续 3 天，皮下注射）、利纳西普（每周皮下注射）、卡纳单抗（皮下注射、单剂量）。

4. 痛风降尿酸治疗的指征

纵观我国指南、EULAR 指南、ACR 指南，降尿酸治疗指征无非 3 方面：发作数、痛风石、有无肾病。根据指南指征，笔者结合个人经验，认为可按照以下标准进行降尿酸治疗：

（1）何时开始加用降尿酸药？

传统观点认为，急性发作期的血尿酸水平变化可加重痛风发作，但此观点缺乏循证医学证据，缺乏大样本临床研究，国内亦无相关研究发表。笔者认为，降尿酸治疗推后 3～4 周，对长期疗效的影响并不大。

研究结果显示，别嘌醇急性期应用不会影响急性缓解期、不增加急性复发率。

（2）降尿酸药已加上，痛风再次发作怎么办？

已服降尿酸药者发作时应继续用药，以免血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。

（3）首选哪种降尿酸药？

EULAR 和 ACR 指南推荐首选黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇或非布司他），次选丙磺舒，也可联合用药。而中国和日本指南中推荐抑制生成药及促尿酸排泄药均是一线药，应根据患者尿酸代谢情况来定，尿酸排泄不良型以促尿酸排泄药为主，尿酸合成过多型应以抑制尿酸合成为主。

而苯溴马隆因其疗效明显优于丙磺舒和别嘌醇，且药物相互作用少、副作用低、对肾功的要求也低（仅要求 Ccr＞25 ml/min），故为促尿酸排泄药中的首选药。

5. 难治性痛风可联合用药

促尿酸排泄药 + 抑制尿酸合成药：别嘌醇（200～600 mg/d）+ 苯溴马隆（100 mg/d）/ 丙磺舒（0.5 g/d）/RDEA594（200～600 mg/d）方案；RDEA594（600 mg/d）+ 非布索坦（40～80 mg/d）方案。

两种抑制尿酸合成药之间的联合：别嘌醇（100～300 mg/d）+BCX4208（20～80 mg/d）方案。

第三步治疗理念要正确

1. 非药物治疗是基础，与药物治疗同样重要

非药物治疗应该贯穿痛风治疗的始终，一定要与患者强调饮食控制的重要性。啤酒、白酒、含糖饮料、肉类和海鲜都会使血尿酸升高，而适当红酒可轻微降尿酸，维生素 C、奶制品等有降尿酸作用，低脂奶和低脂酸奶可降低痛风发作风险，适当进食嘌呤含量高的蔬菜并不会增加痛风发作风险。

2. 降尿酸期间预防痛风发作的关键：平稳降尿酸，用镇痛药

预防痛风发作应该在降尿酸治疗前 2 周开始，服用低剂量秋水仙碱或 NSAIDs 6～12 个月。

3. 痛风一旦发作，无论血尿酸高低，均应降尿酸

痛风发作提示尿酸已经超饱和，双能 CT 示深部已有小痛风石沉积，所以，即使发作期尿酸不高，急性期后也会明显升高。痛风一旦发作，均应降尿酸治疗。

4.「尿酸持续达标」是关键

为何痛风难以真正的「痊愈」？笔者认为最关键的原因还是治疗不规范，降尿酸不到位，尿酸含量不达标，或达标不持续。

而研究显示，血尿酸长期控制在 6 mg/dL 以下，不仅可溶解已经存在的尿酸盐结晶，同时还可避免新结晶的形成，大大降低痛风的复发风险。

总结下来，可以用这样「一个中心，四个基本点」结束全文：即以血尿酸持续达标为中心，及时镇痛保依从、正确选药保平安、饮食控制是基础、更新理念是关键。与大家共勉。

编辑：史云晖

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