优化病程管理有助RA的全面控制

导语：“Treat to Target”是类风湿关节炎治疗（以下简称RA）的总原则，RA治疗的首要目标是通过控制症状、预防结构性破坏、恢复正常身体功能、参与社会及工作相关活动，从而最大化患者的生活质量。通过评估疾病活动度来进行达标治疗，并根据疾病活动度调整治疗方案，能够最优化RA预后。以阿达木单抗为代表的生物制剂持续治疗可带给患者最大化的长期获益，但迫于现实原因，减停药为RA治疗领域中的一个热点话题。今天我们有幸邀请到赵毅教授与我们共同探讨RA的全面控制，阿达木单抗的疗效与安全性，与生物制剂的减停药方案等问题。

丁香园：T2T是RA治疗的总原则，有鉴于此，仅仅以DAS28来定义缓解是不够的，运动功能和结构变化也应该被纳入治疗目标中，最新（2014）T2T推荐更新强调了工作能力在目标治疗中的重要性，从而更加突出了“全面控制”的理念。首先请您为我们解读一下“全面控制”的目标包括什么？

赵毅教授：T2T（2014）提出的首要目标是通过控制症状、防止结构损坏、恢复功能正常、重获工作和社交能力，以期最大化患者与疾病相关的长期生活质量。根据这一推荐，风湿科的临床医生除了要关注类风湿关节炎患者的临床表现外，其运动功能以及结构变化也应纳入考量评估的范畴。另外，相比2010年的T2T版本，此次更新的推荐意见着重强调了恢复工作和社交能力的重要性。

丁香园：全面控制的目标对患者有什么意义？

赵毅教授：对于患者而言，近期意义表现在可最大程度地改善其生活质量。无论是患者的生理或是心理，这种生活质量的改善均可使其获得最大的利益；远期意义表现在，全面控制可以最大程度地保护其关节功能，患者的社会能力、生活能力以及将来的工作能力可以得到最大程度的保存。

丁香园：对于临床医生而言，临床中如何更好地执行“全面控制”这一目标？

赵毅教授：对于临床医生来讲，最重要的是遵循指南，同时，大量的循证医学数据也为我们提供了许多的实践方法和先进理念。

丁香园：我们知道生物制剂在T2T中扮演了重要角色，阿达木单抗是全球首款上市的全人源抗TNF单克隆抗体，通过与TNF-α结合，可阻断TNF受体的激活。TNF-α失活可以使RA相关炎症反应得到抑制。那么请您根据平时的临床经验, 从循证医学角度谈一谈阿达木单抗的临床疗效如何？

赵毅教授：阿达木单抗作为目前全球最畅销的抗TNF-α制剂，首先，它起效时间非常快。大量研究表明，阿达木单抗只需数周就可以把C-反应蛋白降到比较低的水平；从一些临床试验可知，阿达木单抗的中期以及远期疗效同样显著。该药物不仅可以有效缓解关节的炎症，同时对于关节骨质的侵蚀、损伤以及结构方面的问题都可以做到有效的防治。

丁香园：我们知道除了阿达木单抗之外，以RA为适应证的其他生物制剂也有不少。真实世界研究中，相对于其他生物制剂，阿达木单抗有哪些优势？

赵毅教授：在药物的临床应用中，医生除了关注药物的作用效果，还会考虑它对患者的经济负担。与其他生物制剂相比，阿达木单抗主要有如下一些优势：第一，究其疗效而言，该药既可短期起效，同时可维持患者长期持续的临床缓解，这无疑会给患者带来很大的临床获益。在前期的一些临床试验中已经发现，阿达木单抗治疗2周后，患者的C-反应蛋白水平可以降低到原来的62%左右。其次，阿达木单抗疗效的持续性也表现的非常好。一项阿达木单抗10年期随访研究显示，经过该药物治疗以后，无论何种病程的RA，临床缓解的持续时间以及临床缓解的比率都是最高的。

丁香园：通过您的讲解我们知道生物制剂的持续应用会给患者的病情带来最大化的获益。然而考虑到中国的国情，现阶段生物制剂的使用是由患者完全承担所有的治疗费用，长期使用生物制剂会给患者带来不小的经济负担，RA达标治疗又是一个长期的过程，所以，生物制剂减停用药成为一个现实问题。那么从您的临床经验来看，在启动生物制剂进行合理化疾病管理，并有效控制疾病活动度，改善患者的症状和体征后，我们的治疗策略是否会有调整？如果调整，我们又该如何进行？

赵毅教授：这就涉及到生物制剂的减停药或撤药的问题。在RA患者的治疗过程中，到了减停药或撤药阶段，充分利用慢作用药物非常重要。无论是在我国还是在西方国家，对于慢作用药的使用都非常重视。在我们目前的理念中，生物制剂更多是发挥桥的作用。它主要用于早期炎症的缓解，而它的远期疗效主要是预防关节结构破坏。至于慢作用药物，如果针对患者病情变化合理使用，同样可以将RA控制在低疾病活动度水平。

另外，HIT HARD研究对RA患者（病程≤12个月）阿达木单抗停药情况进行了评估。结果表明阿达木单抗停药24周后疾病活动度无显著变化。ADA+MTX治疗早期RA患者(DMARDs-na?ve)24周后半数患者获得缓解，显著优于安慰剂对照组。ADA停药24周后其疾病活动度维持较低水平，放射学进展显著低于安慰剂初始治疗组。OPTIMA研究：早期RA患者中阿达木单抗停药研究大多数ADA停药组患者在78周时依然维持低疾病活动度。持续缓解患者停阿达木单抗1年约半数维持缓解。

这些研究结果一方面体现了阿达木单抗的优势所在，另一方面也说明联合慢作用药物治疗RA是非常重要的策略。几乎所有的RA患者，无论其是否使用生物制剂，均会常规的联合使用慢作用药物。有了慢作用药物，对于生物制剂的减药、撤药甚至停药都是重要的保证。

丁香园：如何制定一个可行的符合中国实际的减停用药方案从而寻找患者获益和经济支出的最佳平衡呢？

赵毅教授：根据我国的国情，RA生物制剂的费用几乎都是由患者来承担。由于生物制剂价格相对昂贵，大部分患者难以常年使用。因此，我们都会采用正规短期使用，同时在尽快达到低疾病活动度乃至完全缓解的情况下，逐渐减量甚至停止使用。而后采用慢作用药物联合的方法来让患者达到持续、长期的低疾病活动度或缓解状态。

丁香园：阿达木单抗治疗类风湿关节炎，能够快速起效，迅速控制症状和体征，使患者恢复正常功能，重获工作和社交能力，帮助患者回归正常生活；在目前中国的现实国情下，我们能够在临床获益和经济负担之间找到较好的平衡；除此之外，生物制剂长期应用的安全性也是临床上比较关注的话题，可否请您介绍一下。

赵毅教授：临床医生一直非常关注生物制剂的安全性问题。众所周知，中国是一个乙肝大国，同时中国的潜伏性和活动性结核患者也非常多。这类人群合并RA的话，处理起来相对比较棘手。不过，按照指南的要求，在使用生物制剂之前，需要对患者进行严格的筛选。另外，阿达木单抗拥有迄今为止最大的TNF-α拮抗剂安全性数据库，其中纳入了全球23,458例患者的安全性数据，随访时间最长达12年。数据证实该药物治疗RA的严重不良事件发生率低。基于以上原因，生物制剂长期应用可以确保有足够的安全性。