子宫内膜异位症，主任这次是倾囊相授了

今天手术不多，丁主任查房的时候心情特别好，走到一个剖宫产切口子宫内膜异位症的病人面前，询问过病情之后，开始提问，「胡医生，你说说子宫内膜异位症分为哪几种？」胡医生心中窃喜，还好刚刚看过这方面的文献，于是娓娓道来，开始回答丁主任的提问。子宫内膜异位症分类子宫内膜异位症（endometriosis），是指有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外的位置而形成的一种疾病。它在组织学上是一种良性疾病，但却具有增生、浸润、种植、复发、恶变等恶性生物学潜能。90% 的子宫内膜异位病灶位于盆腔，特别是卵巢、子宫直肠陷凹、宫骶韧带等部位最为常见，也可以出现在阴道直肠隔、阴道、宫颈、直肠、腹股沟集腹膜后淋巴结等处，甚至在远离子宫的鼻腔、胸腔、脑膜、乳腺及四肢也偶有发生。根据 2015 年中华妇产科杂志发表的子宫内膜异位症诊治指南，可以分为以下类型：1. 腹膜型内异症或腹膜内异症（peritoneal endometriosis）；2. 卵巢型内异症或卵巢子宫内膜异位囊肿（ovarian endometriosis）；3. 深部浸润型内异症（deep infiltrating endometriosis，DIE）；4. 其他部位的内异症（other endometriosis）。1 和 2 都是我们较为熟悉的类型，3 和 4 比较少见，往往由于症状隐匿, 体征不典型, 易发生误诊。有的早期虽有症状，但无特异性，诊断比较困难，文献中有不少此类的报道。看胡医生回答的不错，丁主任点头认可，接着提问，「我们之前遇到的子宫内异症的类型，你能列举一下嘛？」胡医生思考片刻，开始回答。深部浸润型子宫内膜异位症 (deeply infiltrating endometriosis, DIE)DIE 是指腹膜下出现子宫内膜种植、纤维化形成和肌组织增生，病灶浸润深度 ≥ 5 mm。 DIE 最常累及子宫骶韧带，其次为直肠阴道隔、直肠子宫陷窝、输尿管、直肠与乙状结肠交界处及膀胱等部位。下图是腹腔镜下可见的盆壁和韧带内异灶，外观呈出血点状，充血或水泡样。图片来源：Geburtshilfe Frauenheilkd. 2014 Aug; 74(8): 733–742.这是完全位于腹膜后的阴道直肠隔内异灶，很容易被错过，仔细检查会发现隐隐透出紫蓝色结节。下图是膀胱反折腹膜内异灶，腹腔镜下可以看到内异灶浸润到膀胱黏膜。行膀胱镜检查发现膀胱粘膜内异灶，表现非常明显。图片来源：Erica Schipper et al. Video-assisted laparoscopy for the detection  and diagnosis of endometriosis: safety, reliability, and invasiveness. International Journal of Women’s Health 2012:4 383–393看胡医生回答的不错，丁主任开始和大家分享一些不常见的内异症。肺部内异症患者出现无明显诱因下的周期性咯血，量少、色鲜红，伴胸闷，月经期出现，月经结束后缓解。术中可以看到肺部异位灶有血缓慢流出。图片来源：Lina Pankratievaite et al. A case report of thoracic endometriosis-A rare of haemothorax. International Journal of Surgery Case Reports 33(2017)139-142脐部子宫内异症 患者表现为半年来脐部无痛性出血，与月经无关，没有痛经和剖宫产史。体格检查发现脐部有红色小结节，手术切除后病理证实为内异症。A 脐部内膜异位结节（红色箭头所指）；B 切除组织的外观（黄色箭头为色素沉着区域）图片来源：G. Calagna et al. Primary umbilical endometrioma: Analyzing the pathogenesis of endometriosis from an unusual location. Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 54 (2015) 306-312腹股沟内异症 患者表现为无痛性腹股沟包块增大，无痛经及月经异常，无性交痛，包块大小与月经周期没有明显关系。手术发现为右侧腹股沟韧带内异症左图 右侧腹股沟无痛性包块；右图 MRI 显示在右侧腹股沟区域有高强度肿块术中发现为右侧腹股沟韧带内异症阑尾内异症 患者无症状，体检行结肠镜检查时发现阑尾倒置，后手术证实为阑尾子宫内膜异位症。图片来源：Abdulaziz Saleem，et al. Endometriosis of the appendix: Report of three cases. Int J Surg Case Rep. 2011; 2(2): 16–19.直肠内异症 患者曾经做过腹腔镜辅助阴式子宫切除术和右侧附件切除术，有严重痛经史，一直在治疗重度子宫内膜异位症。反复便血四个月，有下腹部不适及里急后重。肠镜检查发现异常，随后行手术治疗。肠镜下清晰可见的异位灶图片来源：Hiromi Ono, et al. Rectal obstruction due to endometriosis: A case report and review of the Japanese literature.Int J Surg Case Rep. 2014;5(11):845-848.皮肤内异症  3 年前患者曾在当地医院行剖宫产术，术后伤口愈合良好，半年后在手术瘢痕部位出现淡蓝色疼痛性结节，经期增大，经期后缩小。皮损逐渐增多，曾在当地医院诊断为「皮炎、湿疹」等，给予外用复方醋酸地塞米松、曲安奈德益康唑乳膏等治疗，效果不佳。组织病理活检证实为皮肤内异症。腹部正中一线形瘢痕，其上可见多个淡蓝色结节，大小不等，蚕豆至绿豆大，表面有脱屑。图片来源：倪箐箐等. 皮肤子宫内膜异位症 1 例. 临床皮肤科杂志,2015,44 (4):244-245.其他文献报道还有鼻腔黏膜，乳房等部位内异症。特殊部位内异症的临床表现有一定的共同点。如大多主诉有一定程度的局部疼痛, 常为与月经同步的周期性疼痛, 经期疼痛加剧, 经后有所缓解; 常伴有痛经、月经失调、流产史或不孕史等。但个别患者疼痛周期性不明显，或毫无症状。胡主任说，因此, 在面对这类患者时，要多想一想。在仔细体检局部病变的同时, 应重视妇科盆腔器官的检查, 以了解子宫附件的情况。再者, 采用辅助检查手段, 如 B 超、CT 、MRI 等有助于对局部肿物的定位判断。