【名称】 胸腔镜纵膈手术 【概述】 绝大多数后纵隔肿物是良性神经源性肿瘤，可经VATS切除，尤其肿瘤直径＜5.0cm者。手术前应当进行胸部CT检查，明确肿物的边界、是否存在哑铃状肿瘤和有无浸润生长。 【手术步骤】 1．纵隔肿瘤切除术
全麻，双腔管气管插管。患者侧卧位，适当向前倾斜。胸腔镜套管置放在腋中线第6肋间，经套管插入胸腔镜后，观察病变部位与周围器官的关系，在胸腔镜监视下，选择其他2个套管切口，分别选在腋前线第2和第4肋间（图1）。一个套管置放内镜抓钳，另一个套管置入内镜剪刀，沿肿物边缘剪开表面的壁层胸膜，锐、钝性分离使瘤体松动，仔细辨认来自肋间血管的肿瘤滋养血管，用内镜钛钉夹闭后切断（图2），肿物完全游离切除后，置放在标本袋内从切口取出，必要时可扩大一个操作口，取出肿物。仔细检查创面和止血，如果确认无出血和意外的损伤，可不放胸腔引流管，但必须在直视下见到肺复张后缝合切口。
图1
图22．中纵隔囊肿切除术
患者取侧卧位，麻醉和手术方法与后纵隔肿物手术基本相同。通常放置3个胸腔镜套管，分别在腋中线第6肋间，腋前线第3肋间和第5肋间，有时为了牵拉肺组织在第6肋间再放置一个套管（图3）。经胸腔镜探查确定囊肿的准确位置，抽吸囊内液体，以利于操作和囊肿取出。胸腔镜监视下锐、钝性分离肿物，将囊肿完全切除。如果囊肿壁与气管或支气管粘连紧密，不应强求切除，残存的囊肿壁可予电凝或氩气凝固处理。
图33．前纵隔肿瘤切除术
前纵隔肿物多为实性，可以经胸腔镜进行肿物活检以明确诊断，也能完成某些肿瘤切除手术。与经前胸入路接近后纵隔肿物的胸腔镜手术一样，可经后胸入路接近前纵隔肿物，便于观察肿物和周围组织的关系，有利于操作。通常胸腔镜套管切口选择在腋后线第5肋间，其余两个套管切口选择在腋中线第3和腋前线第4肋间，实际位置可根据病变部位进行调整（图4）。首先探查纵隔结构，包括心包、主动脉、锁骨下动脉、神经等，结合术前胸部CT检查确定病变部位。如果行肿物活检，最好先针吸以免损伤血管，然后使用内镜活检钳夹取病变，电凝止血；如考虑为恶性病变，应将活检组织装在内镜袋内取出。
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