【名称】 后尿道损伤的手术治疗（Operative Treatment of the Posterior Urethral Injury） 【概述】 后尿道损伤多并发于骨盆骨折伤，最常见于交通事故、房屋倒塌、矿井塌方等所致的骨盆挤压伤。膜部尿道穿过尿生殖膈并被其固定，前列腺部尿道借助于耻骨前列腺韧带固定于耻骨联合后下方。当骨盆骨折致骨盆环前后径增大，左右径变小，或前后径变小，左右径增大时，耻骨前列腺韧带受到猛然而剧烈的牵拉或本身被撕裂，或连同前列腺突然移位，致使前列腺部尿道与膜部尿道交接处撕裂或断裂（图1），或因尿生殖膈撕裂并连同穿过其中的膜部尿道撕裂或断裂。由骨盆骨折断端直接刺伤后尿道较少见。
后尿道损伤后，尿外渗首先聚积于耻骨后间隙的蜂窝组织内，若进一步发展，前面可沿腹膜外组织，后面可沿腹膜后间隙向上蔓延（图2）。尿生殖膈完整时，尿外渗不能进入会阴浅袋内，若已破损，尿外渗亦可经尿生殖膈破损处进入会阴部。
后尿道损伤的伤情一般较球部尿道损伤严重，休克的发生率高。休克的主要原因为严重出血及广泛损伤。骨盆骨折、后尿道损伤以及前列腺周围静脉丛撕裂及盆腔内血管损伤等，均可导致大量的内出血。内出血可在膀胱周围及腹膜后间隙形成大血肿。因此，后尿道损伤的治疗首先是防治休克，必要时输血。后尿道损伤常并发其他脏器损伤，不可漏诊，并应根据其对生命威胁的大小，决定或先处理合并伤，或先处理后尿道损伤。
对后尿道损伤的局部治疗是：先在无菌操作下试插一F16~18号导尿管。如能插入膀胱，标志后尿道的连续性未遭完全破坏，则留置3周左右，拔管后再定期行尿道扩张治疗，多能治愈。若导尿管不能插入，则标志后尿道已完全断裂或大部破裂，应行手术治疗。
后尿道损伤手术的术前准备同球部尿道修补吻合术。应行骨盆X线摄片观察骨盆骨折情况。条件允许者或儿童伤员，应行静脉尿路造影检查，了解膀胱及上尿路情况。
图1 骨盆骨折后尿道损伤发生机制
图2 后尿道损伤尿外渗范围 【适应证】 1．尿道会师牵引术（Urethral Realignment by Traction）
尿道会师牵引术手术操作简单，出血较少，但尿道断端未作直接吻合，靠牵引力使已断裂的尿道复位对合，愈合后发生尿道狭窄的可能性较尿道修补吻合术大。适用于伤势严重，或有其他脏器合并伤，一般情况较差，不能耐受较复杂的手术的伤员，或医疗条件不具备施行后尿道吻合术者。
2．前列腺尖端－会阴牵引术（Prostatic Apex Perineum Traction）
前列腺尖端尿道断裂，尿生殖膈未破坏者，可用此法治疗。此法操作简单，能将已断裂的尿道两端对拢，效果较尿道会师牵引术好，但仍不及尿道吻合术。
3．腹会阴后尿道修补吻合术（Transabdominoperineal Repair and Anastomosis of the Posterior Urethra）
适用于膜部尿道断裂，球膜部尿道断裂，并发尿生殖膈撕裂，会阴部出现血肿及尿外渗者。因尿道直接吻合，疗效较上述两法满意，术后很少发生尿道狭窄。
4．耻骨后后尿道吻合术（Retropubic Anastomosis of the Posterior Urethra）
适用于膜部尿道以上的前列腺部尿道断裂，或前列腺部尖端尿道断裂，尿生殖膈完整者。这类伤员会阴部无血肿及尿外渗。
因儿童前列腺发育尚不完善，膀胱颈位置较高，骨盆较浅，故此手术特别宜用于儿童病例。 【禁忌证】 1．腹会阴后尿道修补吻合术
由于后尿道解剖位置较深，膜部尿道损伤多同时有严重骨盆骨折及内出血，后尿道吻合术的技术操作难度也较大，如果伤员情况较差，医疗单位的物质及技术条件不具备，不可冒险施行后尿道修补吻合术，以行尿道会师牵引术为宜。 【麻醉与体位】 1．尿道会师牵引术
根据伤员情况，选用硬脊膜外腔阻滞麻醉或全身麻醉。平卧位或膀胱截石位。
2．前列腺尖端－会阴牵引术
同尿道会师牵引术。
3．腹会阴后尿道修补吻合术
同尿道会师牵引术。
4．耻骨后后尿道吻合术
硬脊膜外腔阻滞麻醉，儿童全身麻醉。平卧位，骨盆稍垫高。 【手术步骤】 1．尿道会师牵引术
（1）尿道会师：下腹部正中切口，显露膀胱前壁及耻骨后间隙，清除血肿及外渗尿液，止血。切开膀胱，吸尽其内尿液。经尿道外口插入一金属导尿管或尿道探子，其尖端至尿道损伤部。术者用示指经膀胱切口插入后尿道与尿道探子会师（图3）。在示指的引导下，将由尿道外口插入之探子导入膀胱内（图4）。
（2）尿道内置入气囊导尿管：在导入膀胱内的尿道探子上，套一普通导尿管。退出尿道探子，使导尿管进入尿道内（图5）。再在此导尿管尾端缝接一气囊导尿管，并将其带入膀胱内（图6）。
（3）尿道牵引：用无菌等渗盐水20~25ml充胀气囊，沿尿道方向牵引气囊导尿管，借牵引力使尿道两断端对合（图7）。
（4）耻骨后放置橡皮管引流，关闭切口，并行耻骨上膀胱造口。
图3
图4
图5
图6
图72．前列腺尖端－会阴牵引术
先按尿道会师牵引术的方法显露膀胱，将气囊导尿管经尿道导入膀胱内，然后按以下步骤行前列腺尖端－会阴牵引术。
（1）显露前列腺尖端，穿过牵引线：术者一手将膀胱压向后上方，在耻骨后显露前列腺尖端。用2-0可吸收线于膀胱颈下方横行穿过前列腺（图8）。注意此针线既要缝得深些，又不能穿入尿道腔内。
（2）直针带线穿过尿生殖膈：将弯圆针去掉，可吸收线线尾穿于直针上，直针在尿道远侧断端两侧穿过尿生殖膈（图9），至会阴部穿出。
（3）牵引前列腺：在会阴部收紧缝线，使前列腺向尿生殖膈靠拢，从而使尿道两断端对合（图10）。
（4）固定牵引线：会阴部垫一小纱布块，缝线打结并固定于小纱布块上（图11）。
（5）行耻骨上膀胱造口，耻骨后置橡皮管引流，逐层关闭切口。
图8
图9
图10
图113．腹会阴后尿道修补吻合术
手术分两组进行，一组行会阴切口，另一组行腹部切口。
（1）会阴切开显露尿道：会阴部“∩”形切口，必要时切口可向上延长呈倒“Ｙ”形。切开皮肤、皮下组织，直至切开血肿及尿外渗区域。清除血肿，显露球海绵体肌。纵行切开球海绵体肌，显露球部尿道（图12）。
（2）寻找并游离尿道远侧断端：自尿道外口插入一导尿管，其尖端即自尿道远侧断端穿出（图13）。在寻得尿道远侧断端后，即可将球部尿道的远侧端稍作游离，并修平远侧断端以备吻合。
（3）寻找并游离尿道近侧断端：耻骨上下腹正中切口依次切开腹壁，显露膀胱前壁，清除耻骨后间隙血肿及尿外渗。切开膀胱，吸尽尿液。用一粗尿道探子经膀胱颈插入后尿道，探子的前端即自会阴部切口露出。借助此探子的引导，在其旁周仔细认准已断离的尿道近侧断端，用组织钳将其提起（图14），并将近侧尿道断端的周围组织稍做游离，使近端游离出1~2cm，修平断端，以备吻合。
（4）吻合尿道：两侧尿道断端各游离出1~2cm，修剪平整后，用3-0可吸收线间断对端吻合。先吻合尿道背侧壁（图15），然后将F16~18号导尿管自尿道外口插入，经吻合口进入膀胱，以作支架（图16），最后吻合尿道侧壁及腹侧壁（图17）。再用1号丝线在其表层加固缝合。
（5）缝合球海绵体肌：用1号丝线将已切开的球海绵体肌间断缝合，以覆盖球部尿道（图18）。
（6）关闭切口，造口引流：无菌等渗盐水冲洗伤口，耻骨后置橡皮管引流，会阴部置橡皮引流，按层缝合会阴及腹部切口，并行耻骨上膀胱造口。
图12
图13
图14
图15
图16
图17
图184．耻骨后后尿道吻合术
（1）探查及寻找尿道断端：下腹部正中切口显露膀胱。游离耻骨后间隙，消除耻骨后及膀胱周围血肿及尿液。术者一手将膀胱压向下方，使膀胱向后上方移位。自尿道口插入一粗导尿管或金属尿道探子，其前端自尿道远侧断端穿出，即可寻得远侧断端。切开膀胱，将另一粗尿道探子经膀胱颈插入，探子前端即可从尿道近侧断端穿出，从而确定近侧断端。（2）吻合尿道后壁：尿道两断端确定后，将尿道探子分别退于尿道内及膀胱内，认准尿道断端，用3-0可吸收线间断吻合尿道后壁2针，注意线结打在尿道腔外（图19）。
（3）置入导尿管：选一合适导尿管经尿道插入膀胱内（图20）。儿童用F10~12号，成人则用F16~18号导尿管。
（4）吻合尿道前壁：用弯圆针带3-0可吸收线间断吻合尿道前壁（图21）。尿道吻合即告完成。
（5）放置引流，关闭切口：冲洗切口，耻骨后置橡皮管引流，做耻骨上膀胱造口，再逐层缝合切口。
图19
图20
图21 【术中注意要点】 1．尿道会师牵引术
（1）尿道会师宜用较粗的金属导尿管或尿道探子进行，以免造成新的损伤或假道。
（2）气囊导尿管牵引方向应与躯干呈45°，如此可使前尿道保持伸直状态，避免使尿道的阴茎阴囊交界部发生压迫坏死。牵引重量为0.45kg。
2．前列腺尖端－会阴牵引术
用直针带可吸收线穿过尿生殖膈时，注意既不要穿入尿道腔内，也不要穿入球部尿道的海绵体，应在球部尿道后方穿出会阴部。
3．腹会阴后尿道修补吻合术
（1）后尿道损伤后，局部出血较重，术中应注意彻底止血，以避免术后发生血肿。
（2）后尿道紧邻直肠，游离尿道近侧断端应紧靠尿道进行，并时刻警惕勿损伤直肠。
（3）经膀胱颈插入尿道探子寻找尿道近侧断端时，宜用大号探子且手法要轻柔，要靠探子的自身重量滑入尿道内再经尿道断端而出。遇有阻力时切勿强力推进，以免造成假道而错误地将远侧尿道断端吻合在假道上。
【术后处理】 1．尿道会师牵引术
（1）尿道牵引3d后逐渐减重，至1周时解除牵引，再留置导尿管2~3周。
（2）拔除导尿管后，应观察排尿情况定期行尿道扩张术。
（3）其他术后处理同球部尿道修补吻合术。
2．前列腺尖端－会阴牵引术
（1）气囊导尿管充水20~25ml，按尿道会师术的方法牵引导尿管，3d后解除牵引。
（2）术后2周拆除会阴缝线。
（3）气囊导尿管留置3周后拔除。观察排尿通畅后可关闭耻骨上膀胱造口。
（4）其他术后处理同球部尿道修补吻合术。
3．腹会阴后尿道修补吻合术
（1）根据骨盆骨折的情况，或卧硬板床，或行骨盆悬吊，历时4周。
（2）其他术后处理同球部尿道修补吻合术。
4．耻骨后后尿道吻合术
同腹、会阴后尿道修补吻合术。 【主要并发症】 1．尿道会师牵引术
（1）若术后尿道牵引力过重或过久，可使尿道外括约肌受损，发生暂时性或永久性尿失禁。若尿道牵引方向过于低垂，可致尿道阴茎阴囊交界处发生压迫坏死。继发感染后可形成尿瘘或尿道狭窄。
（2）部分病例发生后尿道狭窄，需再次手术治疗。
3．腹会阴后尿道修补吻合术
后尿道修补吻合术后常见的并发症仍为切口感染和吻合口出血，其发生原因及防治措施与球部尿道修补吻合术后并发症同。
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