审阅：罗哲
编者按
心源性休克是一类因左心和（或）右心功能不全导致的循环衰竭。静脉-动脉体外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO）作为体外生命支持技术，在顽固性心源性休克中凸显出重要的治疗价值。由于VA-ECMO技术复杂，在临床应用中管理难度大，容易出现导致并发症。2017年，复旦大学附属中山医院建立了由重症医学科、心脏外科、呼吸科、护理部、麻醉科等组成的多学科ECMO团队，开展了一系列的培训和实践。本文参考国内外的最新指南，结合本院ECMO团队近3年的临床经验，制定了“复旦大学附属中山医院心源性休克VA-ECMO治疗规范”。该规范阐述了VA-ECMO管理中的临床问题和处理策略，提供了本中心的经验，也为兄弟医院的同行开展VA-ECMO技术提供借鉴。
心源性休克（cardiogenic shock，CS）是指左心和（或）右心功能不全导致的循环衰竭。心源性休克除了表现为心脏泵功能衰竭，还会出现重要脏器和组织供血严重不足，继而导致缺血、缺氧、代谢障碍，及甚至重要脏器损害(1)。对于初始治疗失败的顽固性心源性休克，机械循环辅助可以提供血流动力学支持(2, 3)。近年来，静脉-动脉体外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation , VA-ECMO）作为体外生命支持技术，在心源性休克中凸显出重要的治疗价值(4-7)。复旦大学附属中山医院多学科组建的由重症医学科、心脏外科、呼吸科、护理部、麻醉科等组成的ECMO团队在VA-ECMO用于心源性休克患者的治疗方面积累了丰富的实践经验。本团队我们参考国内外的最新指南(8, 9)，根据我院ECMO团队近3年的临床经验，制定“复旦大学附属中山医院心源性休克VA-ECMO治疗规范”。本规范以加强对本中心心源性休克患者的同质化管理为目的，同时也可为向兄弟医院同行分析享本中心的经验。
心源性休克的诊断
●持续性低血压：收缩压（systolic Blood Pressure,SBP）＜90 mmHg或平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）低于基线水平≥30 mmHg或需要使用升压药物。
●器官低灌注（至少一1项）：精神状态改变，皮肤湿冷，少尿，呼吸窘迫，血乳酸水平大于2 mmol/L。
●血流动力学参数：心脏指数（cardiacindex,CI）显著降低，存在肺淤血或者左心室充盈压升高。无循环支持情况下CI低于1.8 L·min﹣1·m﹣2，；有循环支持情况下CI低于2.2 L·min﹣1·m﹣2。
02
VA-ECMO治疗的目的
●心脏恢复的过渡治疗（bridge to recovery, BTR）
●心脏移植的过渡治疗 (bridge to transplantation, BTT)
●其他循环辅助装置的过渡治疗（bridge to bridge，BTB)
●决策前的过渡治疗（bridge to decision，BTD)
03
启动VA-ECMO治疗的时机
根据Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support (INTERMACS)分型，对于INTERMACS Ⅰ型或Ⅱ型的患者，可考虑VA-ECMO支持(10)。
●INTERMACS Ⅰ型：心源性休克，重要脏器和组织存在低灌注（如患者存在意识障碍；尿量小于0.5 ml·kg﹣1·h﹣1；或难以纠正的代谢性酸中毒等）。
●INTERMACS Ⅱ型：在大剂量血管活性药物支持下，血流动力学或生理指标进行性恶化如SBP小于90mmHg或MAP小于60mmHg；左房压或肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressure, PCWP)大于20mmHg；或CI小于1.8L·min﹣1·m﹣2等。
04
VA-ECMO的禁忌证
●不可逆的心、肺病变，同时没有心脏移植和安装心室辅助装置的可能。
●颅内出血。
●不可逆的中枢神经系统损伤。
●长时间的心肺复苏，尤其是不确切的心肺复苏。
●终末期多器官功能衰竭。
05
VA-ECMO建立路径
●股静脉-股动脉插管：该路径是VA-ECMO最常用的血管通路，较其他路径体表解剖定位简单，而且周围没有毗邻的重要血管、神经、脏器，可以通过外科切开或经皮穿刺（常规超声引导）建立(11)。该路径具有快速、微创的优势。
●股静脉-腋动脉插管：在股动脉插管失败或不适合股动脉插管的情况下（如合并主动脉瘤或主动脉夹层），可以选择股静脉-腋动脉插管。该路径也适用于股静脉-股动脉插管后出现Harlequin综合征（南北综合征）的补救策略，能明显改善上半身躯干的缺氧状态。这种插管模式需要相对复杂的外科操作，可能导致出血或上肢神经损伤，需由专业的心脏外科或血管外科医师协助插管(12)（图1）。
图1 腋动脉插管及远端灌注管的建立图示
●理想的插管部位：VA-ECMO静脉插管尖端的理想位置是右房中部。该位置能够充分引流来自上腔静脉和下腔静脉的血液，为机体提供稳定的循环支持。本中心常规采用胸片结合经胸超声（必要时经食道超声）定位静脉插管的尖端位置。在成人中，股动脉插管尖端一般放置于髂动脉位置。
●动脉远端灌注管的建立：本中心常规使用Cordis 8F鞘管与1/4英寸双雄头连接管，从动脉插管建立侧枝侧支，提供远端肢体的灌注。常规使用超声流量监测仪持续监测侧枝侧支血流量。侧枝侧支流量大于150mL/min可满足远端肢体的灌注。注意在ECMO撤机（流量减量）的过程中，动脉侧枝侧支流量也会随之下降。
●心脏手术中无法脱离体外循环时，应首先建立VA-ECMO，待ECMO流量大于3L/min后停止体外循环，合理补充血容量；拔除体外循环插管后，给予鱼精蛋白1:1中和肝素（1∶1）。
06
血流动力学管理
● 组织灌注
人体的净氧合状态是由机体和VA-ECMO两个系统的氧合和氧输送功能共同决定的。氧输送 =（自身心输出量×自身动脉血氧含量）+（ECMO流量×膜肺动脉血氧含量）。目前VA-ECMO中最常选择使用股动脉插管。当心功能较差（有或无良好的肺功能）时，两个系统的血流汇合平面更为靠近主动脉根部，主要由逆行的ECMO血流为主动脉弓部血管提供富氧血，以确保冠脉和脑循环氧供充足。心肌功能的恢复会使汇合平面沿着主动脉向远处推进，逐步由自身心输出量来提供冠脉和脑循环灌注。因此，在股动脉插管时，应常规监测右上肢的氧饱和度和动脉血气。动脉血乳酸是反映组织缺血缺氧、疾病严重程度的重要指标，也是预后不良的标志，动态关注乳酸变化对VA-ECMO患者的治疗具有重要意义(13)。
● 流量
流量是VA-ECMO患者血流动力学的基础。ECMO循环回路产生的流量取决于前负荷、回流阻力和离心泵的转速等可调变量，以及套管长度和直径等静态变量。充足的前负荷是VA-ECMO期间过程中保证足够辅助流量的前提条件。
流量不稳定的常见原因：有效循环血量不足；心包填塞、张力性气胸等机械性阻塞；静脉插管扭结、位置不佳。
● 平均动脉压（MAP）
MAP≥60~65mmHg作为初始的血压目标，能够保证充足的组织灌注而不引起后负荷过度增加。在MAP的最佳初始目标可在此的基础上，根据患者情况对血压进行滴定式调整(14)。VA-ECMO过程中，患者发生低血压的原因包括镇静剂的血管扩张作用，出血引起的低血容量，以及脓毒症或心内直视手术等原因导致的血管麻痹等。
● 心功能评估
心电图：心电图作为心功能的最基本的监测指标项目，在VA-ECMO期间过程中能够提供心功能变化的信息。观察心电图波形、心率的变化，发现有意义的心律失常及心电图ST-T的改变对于VA-ECMO患者具有重要指导意义。
有创动脉波形：VA-ECMO过程中，有创动脉波形的细微改变能直接反映心脏做功的实际情况。ECMO早期，由于患者心脏功能较差，ECMO早期，外周股动脉插管的逆行主动脉血流与左心室射血对抗，可能导致主动脉瓣不能打开，此时动脉搏动波形消失。随着心脏功能逐渐恢复，可以观察到动脉波形脉压逐渐增大的变化。一般认为，如给予低剂量血管活性药物即可维持循环稳定，且动脉脉压≥20mmHg时，提示心脏功能恢复。
心脏超声：心脏超声的观察指标主要有两心室大小、主动脉瓣瓣上流速、室壁运动情况、是否合并瓣膜关闭不全或心包积液等。注意随访心包积液或心包腔内积血情况，避免其在特殊情况下可引起心包填塞。
在血流动力学和心室功能评估方面：（1）前负荷，监测心腔大小，测量收缩期和舒张期容积变化，以确保心室充分排空；（2）后负荷，重点关注主动脉瓣开放状态和左心扩张及心腔内血流瘀滞的程度；（3）心脏收缩和舒张功能：左心射血分数、右心三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）、心肌运动是否协调；（4）VA-ECMO撤机阶段：通过逐渐下调ECMO流量，连续监测双心室功能参数。
07
抗凝管理
VA-ECMO过程中常规使用普通肝素抗凝。在置管过程中，置入导丝后，快速静脉注射负荷剂量肝素（1mg/kg）。ECMO运转过程中，持续静脉泵注肝素抗凝，根据激活全血凝固时间(active clotting time,ACT)和活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)监测抗凝强度(15)。
低出血风险患者：维持目标在ACT 180-200s或APTT 50-80s（或基础值的1.5倍）。
高出血风险患者：维持VA-ECMO流量大于3L/min，维持ACT 160s 或 APTT 45-60s，必要时行血栓弹力图监测。
活动性出血患者：维持VA-ECMO流量大于3L/min，暂停肝素抗凝，密切ACT和APTT。
08
综合管理
● 神经系统管理
实施每日唤醒计划。
应用格拉斯哥昏迷评分法评估患者的意识状态；进行简单的神经系统体格检查。
常规进行使用脑氧饱和度监测，脑氧饱和度低于50%或较基础值下降超过20%时，提示存在脑缺血或缺氧可能。
● 机械通气管理
采用肺保护性通气策略，使初始潮气量 6 mL/kg，呼气末正压(positive end-expiratory pressure, PEEP) 5~10cm H2O，呼吸频率（RR）10~12次/分。
对以右心室衰竭为主的患者行VA-ECMO，可维持低PEEP水平。
对于左心功能不全的患者，正压通气有助于降低前负荷和后负荷。
●肾功能管理
ECMO患者启动肾脏替代治疗指征参考其他危重症急性肾损伤。
根据患者不同需求合理选择治疗方式和剂量。
当治疗目的侧重于肾脏替代及纠正水、电解质紊乱时，可考虑静脉-静脉血液透析（CVVHD）或连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）模式，采取较小的治疗剂量。
当治疗目的侧重于肾脏替代及清除炎性介质时，选择连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）模式，采取较大治疗剂量。
● 消化系统管理
常规应用质子泵抑制剂预防消化道出血。
在血流动力学稳定后24~48小时启动肠内营养，必要时可以给予促胃肠动力药及缓泻剂。
ECMO患者易并发肝功能不全，须密切随访肝功能。
● 血液系统管理
维持血红蛋白＞100g/L。
血小板低于50×10^9/L且出血风险较大时，输注血小板。
● 镇静镇痛
虽然清醒状态下ECMO是可行的，但对于大部分ECMO患者仍需要镇痛镇静。原则是以镇痛为基础，在充分镇痛的基础上进行镇静。
本中心使用的镇痛镇静药物：阿片类药物，如吗啡、瑞芬太尼；苯二氮卓类药物，如咪达唑仑；右美托咪啶：兼具镇痛、镇静，能产生近似睡眠的镇静效果，且无呼吸抑制作用；丙泊酚：对于躁动患者，可使用丙泊酚间断静脉注射。
09
并发症的预防和处理
VA-ECMO过程中主要并发症及处理见表1。
● 管路相关的并发症
血栓可能出现在管路的任何部位，产生严重不良后果时（如影响ECMO正常运行、出现血管栓塞、严重凝血、血小板和凝血因子快速消耗等），应更换整套ECMO装置。该类并发症应以预防为主，如定期使用高亮度光源检查ECMO管路，尽早发现可能的血栓形成，动态监测ACT、APTT和D-二聚体，完善抗凝治疗等。
气体栓塞与离心泵产生的负压有关。引血端到与离心泵之间存在较大负压，操作不当（如错误开放负压段管路）可使大量气体进入管路，引起气体栓塞。此时，应立即停止ECMO转流，排尽静脉管路内的空气并恢复静脉端管路的密闭性后再重启ECMO转流。此外，应定期检查ECMO管路，监测静脉端压力，避免过度负压。
● 操作相关并发症
由于解剖因素（解剖异常、手术操作过后、病态肥胖、目标血管管径较细等）及临床状况（心跳骤停、动脉无搏动或搏动较弱、大剂量血管活性药物引起血管痉挛等），ECMO置管困难常见。经皮穿刺时穿透血管可以引起大出血，也可形成动静脉内瘘或假性动脉瘤。置入导引钢丝和破皮也可能引起动脉夹层，或者将管路引入错误位置导致血流不畅。
下肢缺血是股动脉置管时的常见并发症，可能的原因为包括插管口径选择不当、置管后的管路阻塞、非搏动血流、全身情况或者药物引起的外周血管收缩、静脉血流瘀滞等(12)。应密切监测下肢动脉（如足背动脉、胫后动脉）搏动，观察肢端皮色、皮温的变化，同时可借助于超声技术测量下肢动脉血流。对于有意识的患者，可定期询问是否伴有无肢端感觉异常，如痛觉消失等。本中心常规使用Cordis 8F鞘管建立动脉侧枝侧支，提供远端肢体灌注。
表1：VA-ECMO并发症的管理要点及并发症应对策略
10
VA-ECMO的撤离
● VA-ECMO的撤离时机
VA-ECMO的撤离需满足以下条件：原发疾病控制良好或导致病情恶化的诱因已去除；组织灌注良好；血流动力学稳定；呼吸功能良好；在逐渐降低流量支持的情况下，血流动力学和呼吸指标满意，内环境稳定，心超下无左、右心扩大，心室收缩活动无变化，左室流出道中文速度时间积分（VTI）>10 cm。
● VA-ECMO的撤离步骤
根据患者血流动力学和呼吸情况，决定撤除ECMO。每6h降低ECMO流量0.5L/min，流量降至1.5L/min后，夹闭动静脉管道，停止ECMO支持；血流动力学波动时，需加用正性肌力药物如肾上腺素或多巴酚丁胺。先拔出静脉插管，再拔出动脉插管和下肢灌注插管。修复血管，确切止血。缝合皮肤伤口，覆盖无菌敷料。
ECMO管路内残血可直接转移入枸橼酸抗凝血袋并再回输，禁忌直接回输入人体。不常规使用鱼精蛋白中和肝素，必要时可酌情给药中和。
11
VA-ECMO的护理
● 安装前准备
保证床单位有足够的空间摆放设备；使ECMO相关设备处于有效制动状态；ECMO及其附属配件的电源确切、安全；空氧混合器和氧源连接无误；准备手摇柄和管道钳；确保抢救物品和药瓶准备妥当；ECMO各报警功能均处于开启状态；
● 基础护理
加强皮肤保护，对于易发生压力性损伤的高危患者采取预防性保护措施；置管后注意患者手术创面及插管处皮肤保护，观察有无渗血；观察插管侧肢体的皮色、皮温和远端动脉搏动；观察头面部有无肿胀；观察胃管引流液的量、色、质；心理护理和必要的约束；
● 管道护理
妥善固定导管，注意观察有无导管抖动；ECMO整个环路有无牵拉打折、是否张力过高；设置防护栏和警戒线（图2）；
图2 ECMO设备的防护栏和警戒线
● 感染预防
注意无菌操作，每日口腔护理，预防呼吸机相关性肺损伤；插管部位每日皮肤消毒及更换敷料，如有外渗、污染，及时更换；跟踪各项培养结果。
● 护理记录
记录ECMO相关参数：转速、流量、氧浓度、ACT、APTT、肝素剂量等。记录机械通气相关参数：潮气量、呼吸频率、吸氧浓度、气道压力等。记录患者治疗相关信息：血管活性药物剂量、出入水量等。记录患者生命体征。记录血流动力学参数。
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