张山雷先生的学术经验和治学方法（中）
邵宝仁 整理
（二） 对金元四大家学说的看法
刘河间、张子和、李东垣、朱丹溪是祖国医学史上著名的金元四大家。他们继承了历代医家的学术思想和成就，创造性地提出了具有独特见解的医学理论和治法，不受古代学说所局限，开创医学上学术争鸣的先例，后世医家称为金元学派。他们的学说经验各具有代表性一面，如刘河间的偏重寒凉；张子和提倡汗吐下三法；李东垣主张调补脾胃；朱丹溪的滋阴降火。他们都有其独到之处，丰富了医学的内容，对后世医学的发展有着推动和促进作用。
先生对四学家派的主要成就，给予恰如其份的评价。他指出：“张子和《儒门事亲》专以汗、吐、下三法治百病，非浅学所敢尝试，唯识见既真，则奏效奇速，固亦应有之一道；刘河间治医，多主寒凉，盖亦当时气运使然，未必偏见至此。昔人尝谓守真以霜雪为雨露，利于松柏而害于蒲柳。然用之得当，自不可废，盖亦一家之学也；东垣出张洁古门下，以培补脾胃为一生宗旨，且昌言寒凉峻利之害，盖承河间子和之后，流弊已多，乃以温补为之挽救。且值金末大兵大疫之际，故创用升柴诸方，以为升清降浊之枢机，是因时代环境而成其一家之学。乃宗之者辄以升柴统治肝肾之虚，则贻害亦烈；丹溪受业于罗知悌之门，原出河间一派，爰以补阴为主，习用知柏。且谓局方温补香燥而专著一书以为攻谦，则矫枉者亦不无过正之嫌。至其创一“郁”字以论病，则开医家未有之法门。又指出：“金元四家之称，由来已旧，所谓张氏，当指洁古。易老学说，终比子和为醇……。”这是先生根据张洁古对医学上贡献而提出的个人意见。
以上评述，虽似简略，然已可说明先生对四家学说的态度。
（三） 清代医家学说对先生学术思想的影响及其评价
清代医家著述，在历代医家革新思想的启示鼓舞下，学术上有进一步的发展。所以先生对他们的评价也很高。例如：喻嘉言、张石顽、徐洞溪、尤在泾、莫枚士、陆九芝、王孟英…等诸家学说对他的学术思想有很大影响。特别是陆九芝、王孟英的著述，在他思想认识上印象更为深刻。他指出：“有清二百余年，文人辈出，凡百学术，胥有以驾前人而上之，医学中乃多通品。如喻嘉言、徐洞溪辈之撰述，固文学之最壇胜场者，而柯韻伯、张石顽、尤在泾诸君子，学有实验，文亦精详，试与唐宋元明诸大家度长挈大，恐丹溪、景岳之流，咸当退避三舍，更何论乎东垣、洁古、子和、立斋、献可？最近则吴有陆九芝，浙有王孟英、莫枚士，治疗既独树一帜，颇能纠正近世之恶习，而辞旨清晰，畅所欲言，…殊觉二千年来，斯道中极题此酣恩文字…”又说：“寿颐不敏，治医家言逾三十年，……所见近贤著述，最为服膺而拳拳勿失者，厥帷两家，一则王氏孟英之医案四集；一则陆九芝封翁世补斋前集数种而已。陆氏擅长温热，学识与梦隐相等，而文辞個傥，笔锋锐利，尚非孟英所能及。”
先生对《王孟英医案》更有推崇备至的评价。他说：“王孟英临症轻灵，处方熨贴，亘古几无敌手。”
此外，张伯龙和王醴泉二先生的医案，亦素为先生所心折。他说：“张伯龙《雪雅堂医案》论症处方，理法清晰，而用药亦朴茂沉着，精切不浮，王醴泉治案，用法活泼，选药纯粹，兼轻、清、灵三字之长，寿颐于同时前辈诸家中，最为服膺……自王孟英以外，最是不可多得之佳构。”
大家知道，清代医家之享有盛名的，以叶天士为最著，而医书传播之最普遍的，首推汪切庵医书三种——《医方集解》、《本草备要》、《汤头歌诀》。但先生对于以上二家的学说，不仅无所釆取，而且提出批判。关于先生批评叶天士的论点，在下面有关温病问题中介绍，这里先介绍他对汪切庵三书的批评。他指出：“汪诃庵能读医书，未精医理，所辑本草医方，语皆浮泛，绝少精神……而《汤头歌诀》掇拾百十成方，编为鄙俚辞句，虽意在便利初学，然毫无抉择，信手拈来，反授人以因陋就简之法，致开庸愚轻率谈医之恶习”。
以上这些意见，在一定程度上不妨认为是先生学术思想体系的重要组成部分。
二、主要学术成就及其部分著作
（一）中风病因症治的创新
中风为病猝然昏仆，痰壅涎流，歪僻言蹇，肢体偏废，甚则不动不言，危症迭至。祖国医籍，在《素问》有此病而无此名。而其中标“中风”之名者，详其症状和《难经》、《伤寒论》中的中风相同，皆由外感风邪所致，与上述症状无涉。由此可知二者实为异病同名，必不可混为一谈，漫无区别。考其致误的由来，则首先滥觞于《金匮要略》中风篇，以“喝僻不遂，昏不识人”，指为风邪在经在络，入脏入腑。至《甲乙经》亦以“击仆偏枯，猝然暴死”指为“偏中风邪”。
于是《千金》、《外台》诸书，相率以温散风寒之小续命汤为治疗中风之专剂，贻害已不知几许，习俗相沿，医家家病，彼此梦梦!金元医家，知病属内因非由外感，因而有主火，主气，主痰之说，并提出“类中风”的名称，不可谓非一大进步，然治法仍不出前人成法，续命愈风诸方，如出一辙。宜乎后世医家有中风难治之慨了！
清末，蓬莱张伯龙，根据《素问》调经论“血之与气并走于上，则为大厥”一节经文，并参用当时西医血冲脑经之说，著有《类中秘旨》一书，指出本病即“肝火自盛，化风上扬，迫令气血上逆，冲激入脑，震动神经而失其知觉运动之病。治法以潜阳镇逆为主，使血不升，则厥可定而脑神经之功用可复……。”其说衷中参西，既阐明《素问》大厥的病理，又指出血冲入脑的病机，于是中风病的症治，才有了正确的准则。先生认为张伯龙这一创造发明，实能勘透渊沅，精当确切。
先生更由此而悟及《素问》生气通天论中的“煎厥”“薄厥”；至真要大论的“诸风掉眩，皆属于肝”通评虚实论的“仆击偏枯，肥贵人则膏粱之疾也。”以及《素问》中有关“巅疾”等章节。他指岀：“此皆近世之所谓中风病也，然在《素问》未尝明示以此即内风陡动之病，而《金匮》、《甲乙经》始以内风误认外风，讹以传讹，竟如铁案而牢不可破……。”
在以上认识的基础上，先生广征载籍，上自《内经》、《金匮》、《甲乙经》、《千金》、《外台》、《巢氏病源》，下迄宋元明清历代医家有关中风病的论述，参证西医学说，根据临床实践著成《中风斛诠》三卷，从病名的辨正，病因脉症的分析，以至应用方剂的选评，纲举目张，令人一目了然，为祖国医学开一新记录。
先生对张伯龙此书信仰之深，评价之高，已如上述。但对其中某些关键问题，也不肯苟同，而提出自己的见解加以讨论。
例如：张伯龙首创的“潜镇摄纳”一法，原为治疗此病的唯一主要原则，但在具体应用上，第一章即主张在猝倒昏督，气升痰壅之时“即当镇摄培补”。对此，先生认为伯龙这一提法，在治疗上缓急不分，次序颠倒，是不适合的。他说：“此病之最着重处，在痰浊壅塞一层，盖阴虚于下，阳浮于上，必挟其胸中浊阴，泛而上溢，蔽塞性灵，上蒙清窍。以致目瞑耳聋，舌蹇语塞，……是以昏督之时，痰壅涎流，十恒八九。愚谓潜降急矣！而开痰亦不可缓。则半、贝、胆星、竹黄、竹沥之属，皆不可少。而伯龙于此，独无治痰之法，其意专为阴虚之人设法。然阴虚于下，亦多痰壅于上，不备此法，终是缺点。……奈何伯龙于此，反欲用阿胶，二地于发病之初，则滋填粘腻适以助痰为虐。……此则寿颐所不敢随声附和而阿私所好者矣。”于是先生进一步指出：“必至气逆已平，肝火已戢，痰浊不升，脉来缓和，然后徐图培本，以为善后之计，于是滋阴养液之法，始可渐渐参用，方能顾及病本之虚。若果不分次序而于气火升浮，痰浊窒塞之初，即用滋腻与潜阳并进，方且以缓摄纳之力，助浊阴之凝，适以债事而有余。罪且难辞，功将安在？”
先生从临床角度上，首先指出化痰的重要性和滋阴之害，这样把潜阳化痰与滋养肝肾两法的适应阶段严格区别开来，说明急则治标，缓则治本的道理，层次井然，是最明白晓畅。
1.对温病成因新感与伏邪的看法
新感与伏邪，是温病发病因素的两种类型。伏邪原称“伏气”。先生对于这个问题，认为伏气温病“最多伏暑而不多伏寒。盖长夏所受暑邪，容有尚未发泄而秋凉束之，则更无透泄之路，遂致郁遏日久而为病愈剧。此秋冬伏邪之病，所以发于早者，治之犹易，而发之愈晩，则治之益难。若夫冬令之寒，虽间有伏藏而不即发病者，然至春时地气发泄，草木萌动，人在气交之中，纵有伏邪，亦必随气化透泄，安有久久蕴伏不即为病之理？”
根据这种观点，所以他又指出：“温病之成因，按之病情，新感为病，毕竟最多。”
但是另一方面，也并不完全否认伏气温病的存在。他说：“伏气为病，是其人先有伏邪在内，积久而后发者。其将发也，先觉昏昏嘿嘿，无情绪，无神采。即病者亦不能自言其苦，迨迟至三五日，或八九日，而寒热乃作。此则病之确乎由里达表者。《平脉篇》之所谓“伏气”是专指此等而言。然仅为温热病什百中之一耳。”
先生又说：“不意明清以来医家，往往根据《素问》'冬伤于寒，春必病温’，与《平脉篇》中'伏气’二字，作为温病一定不易之资料。即如王孟英所著《温热经纬》，亦竟将《素问》《伤寒论》等书中许多病症，一律归入伏气病中，不许世间有新感之温病热病，岂非咄咄怪事？”
由上之说，可知先生对于温病成因新感与伏邪的意见，可概括为以下两个方面：
(1)温病的形成，以新感为主要因素。
(2)伏气温病，以伏暑发病为多。而伏寒成温，临床上极为少见。
2.心病、胃病和犀地羔黄与白虎承气
神昏谚语，是温热病发展过程中常见的一种症候，叶氏温热论称为“逆传心包”，治疗上习用犀角、地黄、安宫、至宝等清凉开窍之剂。而陆九芝则以伤寒论中凡神昏之症，皆隶于阳明条下为根据，断定“从来神昏之病，皆属胃家。”主张用白虎承气等清下实热，同时一再指岀叶氏误认心包和滥用犀地等药的错误。先生复因陆氏之说而引申之。他说：“阳明热病，挟痰最多，痰热壅塞，即令神昏，是皆气火上浮，有升无降，冲激脑经之候。叶老毕生大误，全在谬信'温热传手不传足’一语，必以手经足经，龈龈分辩，遂置阳明于不问，乃自创'首先犯肺，逆传心包’二句，竟以温热伤寒，作为鸿沟界限，于是一见神昏，必从心包主治，至宝犀黄，鲜地元参，是其惯技。初不料阳明经热，即由此药引导，直窜入心，如醉如痴，不知不寐，抑且芳香太过，其气上升，而昏乃益甚。……岂非'首先犯肺，逆传心包’八字，认定手经，遂不许有阳明足经一说为之厉阶乎？…”。
但是经验证明，犀地至宝对于神昏澹语，临床上也有一定的疗效，问题在于是否适合病情。因此先生又指出：“若问犀角地黄与白虎承气各症，究竟从何辨别？从何认清？则不佞笔下，必不能三言两语，剖解清楚。但有一条简单门路，可为学子吿者，只须从王孟英全部医案中，将其用此三方诸案，逐条录出，各以类从，看其脉症舌苔，有何异同。果能研究一二个月，当必有焕然怡然，一朝觉悟者。此又读九芝书者，不可不有此一番刻苦工夫者矣。”
至于犀角地黄与白虎承气三方的适应症，先生启示我们须从脉症舌苔上去辨别同异。言下之意，已经明白指出犀角地黄并不是绝非所宜，而是应当在辨症的基础上，随宜使用。以视九芝先生的偏重白虎承气而不及其它者，涵义根本不同。先生最后两句，提示读者应根据临床实践，提高识别能力，不可拘守一家之言，束缚自己思想。语意深长，对后学尤多启发。
（待续）
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