尹硕淼 １ ，郭天颖 ２ ，史锁芳 ３
张锡纯（１８６０ —１９３３） ，字寿甫 ，河北盐山人 ，近代中国杰出的中医临床大家 、教育家 、思想家 。 其学贯中西 ，医道醇厚 ，熔中学西学于一炉 ，衷中参西 ，铸成医学衷中参西录之巨著 。 此书以枟内经枠枟伤寒枠为准绳 ，凝结着寿甫毕生学术思想精华 ，临床运用得心应手 ，被誉为“第一可法之书” ，而寿甫也被誉为“中国近代医学第一人” 。
“五脏一体”观为中医“整体观”的体现 ，它强调人生理功能的正常运行 ，不仅要每个脏腑正常发挥自身机能 ，更需五脏之间相互协同与制约 ，这样才能保证人体这一小环境阴平阳秘 ，运行得安 。寿甫虽未明确提及“五脏一体”观 ，但其在辨证论治 、立法选方上运用该理论尤为凸显 。 兹从“五脏一体”观的角度将寿甫治疗虚喘制方用药规律作一探析 。
１ 总论
喘证首见于枟内经枠 ，如枟灵枢枠中便有“肺病者 ，喘息鼻张”“肺高则上气 ，肩息咳”之说 ，提出喘证的病位主要在肺 ；素问［１］ 有云“有所坠恐 ，喘出于肝” ，提示喘证与肝的关系 ，说明喘证能延及它脏 。 明·张景岳把喘证归结为虚实两大纲 ；清· 叶天士提出“在肺为实 ，在肾为虚”的观点 ，分实证虚证于肺肾两脏 。寿甫认为喘证和五脏的关系密切 ，例如“痰郁肺窍则作喘 ，肾不纳气亦作喘 ，是以论喘者恒责之肺肾二脏 ，未有责之脾胃者 ，不知胃气息息下行 ，有时不下行而转上逆 ，并迫肺气亦上逆作喘” ；又云 ：“喉为气管 ，内通于肺 ，而吸入之气 ，实不仅入肺 ，并能入心 、入肝 、入冲任 ，以及于肾等” 。 此在寿甫治疗虚喘的病案中有极其明显地体现 。
２ 用药概述
寿甫治疗虚喘多选用补益药 ，另外还有潜降药 、解表药 、止咳化痰平喘药 、理气药 、清热药 、化瘀药 、消导药等 。 补益药又包括补气药 、 补血药 、补阳药和滋阴药 ，然诸多种补益药之中又以补脾药为主 ，如黄芪 、野台参 、生山药 。 尤其是山药 ，寿甫认为山药有“固摄气化 ，宁嗽定喘”之功 ，并在治疗虚喘中皆重用之 ，如创“一味薯蓣饮”治疗劳瘵发热或喘者 。 在补益中土的同时 ，还要照顾四旁气机的升降沉浮 ，气机平则喘证止 ，故寿甫用生龙骨 、生牡蛎 、生赭石以潜降上冲之气 ；用山茱萸 、白芍以收敛横逆之肝气 ；以熟地黄 、枸杞子 、山药来补益肾中之精气 ；以牛蒡子 、苏子 、玄参降肺气 、 消肺痰 。 中轴脾土得健 、 四旁得运 、 阴阳得平 。 由此可见 ，寿甫治疗虚喘时用药着眼于五脏 ，并非仅仅着眼局部 ；且脏腑之气贯穿治疗的始终 ，五脏不平则气不顺 ，气不顺则病生 。 此又与同时代彭氏之圆运动的古中医学［２］ 土运 、木疏 、水封 、金敛的观点不谋而和 。
对于素有内伤又复外感者 ，寿甫也会加用其他药物合扶正之品共同治疗咳喘 ，诸如解表药之薄荷 、桂枝 、细辛 ；清热药之射干 、生石膏 、天花粉 ；止咳化痰平喘药之贝母 、杏仁 ；化瘀药之三七 ；消导药之鸡内金等总之 ，寿甫在治疗虚喘用药上依靠辨证论治始终维护着五脏气机的正常运行 ，着眼五脏 ，论治虚喘 。
３ 组方探究
寿甫治疗虚喘所列的方剂收录在医学衷中参西录［３］ 第一 、二 、三期中 ，并专辟“治喘息方”并列 ３ 张方剂于其下 ，但治疗虚喘的方剂遍布于 ３ 期之内 ，例如在“治阴虚劳热方”“治痰饮方”“治大气下陷方”等中均包含治疗虚喘的方剂 。 总体来说寿甫认为虚喘并非只责于肺肾两脏 ，与脾胃 、肝 、 心 、冲任的关系同样密切 ，所以在立方时也并非仅仅着眼于肺肾 ，而是五脏兼顾 ，且在整体兼顾的同时依据辨证而实行有所偏重的论治 。
３.１ 气陷作喘
寿甫在论述正常的呼吸运动时 ，提出宗气在其中的重要性 ，即“其所以能呼吸者 ，固赖胸中大气（亦名宗气）为之斡旋” ，如果宗气亏虚 、大气下陷 ，则能够影响到呼吸的正常运动 ，为此 ，寿甫创制了升陷汤（生黄芪 、 知母 、柴胡 、桔梗 、升麻） 。 此方黄芪为主药 ，既能充肺气又能升脾气 ，“与胸中大气有同气相求之妙用” ，借知母以反佐 ；柴胡为少阳主药 ，升提肝气以引大气 ；升麻为阳明主药 ，引大气“自右上升” ；若气虚下陷至极者 ，加用人参 ，“培气之本” ，更益脾土 ；或者再加用山茱萸 ，收敛肝气 ，“防气之涣” ；寿甫以升提脾气为主 ，合益肺 、升胃 、提肝 ３ 法融于一方之中来治疗气陷之喘 ，使气机顺调 ，故喘证自安 。
寿甫还提出“气陷兼见阴虚作喘”者的治法 ，用怀山药 、玄参 、枸杞子 、桂枝 、生黄芪 、知母来治疗 ，方中用玄参 、枸杞子 、 山药来滋脾肾之阴 ，调动脾肾之气 ；舍柴胡 、升麻 、桔梗以防气机升发太过 ，对阴虚不纳气有碍 。
３.２ 脾虚作喘
脾居中轴 ，关联四脏 。 中轴如若不安 ，则四脏难和 。 寿甫认为喘证不能仅仅责于肺肾 ，如果脾胃有所不足 ，同样能够作喘 。 对于此类虚劳咳喘者 ，症见饮食减少 ，或兼见咳嗽 ，脾脉缓大 ，可选用滋培汤（生山药 、 白术 、 陈皮 、 牛蒡子 、 生杭 、 白芍 、 玄参 、生赭石 、炙甘草）治之 。 方中以山药滋脾阴 ，白术理脾阳 ，寿甫认为“补脾之药皆能补胃” ，两者共同补益脾胃 ；陈皮 、牛蒡子 、 赭石降胃气以平喘 ，且能化痰以平肺气 ，三者又能助山药 、 玄参养肺之阴气 ；白芍 、甘草以滋阴分 。 此方依靠“补土生金”之法维持中轴和四旁的关系 ，但本证标在肺 ，本在脾 ，中轴不安贯穿着本证的关键 ，故治疗予以标本兼治 。
３.３ 心虚作喘
喘证的脉多数 ，而脉的搏动和心的搏动是一致的 ，即寿甫所云之“脉动数则心动数” ，所以心的病变可以累及肺脏而作喘 。 但寿甫认为“心累肺作喘之证 ，亦即肾虚不纳气之证” ，“心与肾为对待之体 ，心动若是之急数 ，肾之真阴不能上潮” ，即寿甫把心虚作喘归总为肾不纳气作喘 。 这体现出中医“整体观念”“五脏一体观”的思想 。
３.４ 肾虚作喘
医贯 ［４］ 云 ：“真元损耗 ，喘出于肾气之上奔” ；枟类证治裁枠 ［５］ 认为 ：喘证“由 内伤者治肾” 。 寿甫制薯蓣纳气汤（生山药 、熟地黄 、山茱萸 、柿霜饼 、生白芍 、牛蒡子 、苏子 、甘草 、生龙骨）治疗肾阴虚不纳气作喘 ，方中山药安中土 ，佐熟地黄又能滋肾阴 ；山茱萸 、生龙骨敛肝气且能安心 ，合生白芍 、甘草又可养肝血 ；牛蒡子降肺气 ；柿霜饼益肺气 、清肺热 、滋肺燥 、利肺痰 ；苏子降胃气亦能降肺气 。 该系列方组合严谨而有条理 ，标本兼治 。 如果喘证证属阴阳两虚者 ，可用参赭镇气汤（野台参 、生赭石 、生芡实 、生山药 、山茱萸 、生龙骨 、生牡蛎 、生白芍 、苏子）治疗 。
３.５ 肝虚作喘
寿甫认为“凡人元气之脱 ，皆脱在肝” ，元气的上行 ，均是依靠肝气的升发布散 ，如果元气上行太过 ，或成脱证 ，均归结于肝 ，则虚喘之证也在其列 。 故寿甫在治疗喘证时 ，常于方中加益肝血 、敛肝气 、柔肝体之品 。 山茱萸为首推之佳品 ，并谓其“得木气最厚 ，收涩之中兼具条畅之性” ，合生白芍则敛肝气 、柔肝体 ；合生龙骨则镇肝气 。 来复汤（山茱萸 、生龙骨 、生牡蛎 、生白芍 、野台参 、炙甘草）为肝虚作喘的代表方剂 。 立方之法以补肝敛肝为主 ，佐以补益脾气 ，敛肝的即是补益元气 。 肝不平则气难调 ，平肝则气自安 ，气行其道 ，喘即可止 。
３.６ 肺虚作喘
喘之部位为肺所体现 ，病因不外乎外感与内伤 ，寿甫认为因肺痿而作喘者可采用内外并治之法 。 如果本有内伤 ，而又见外感 ，即内伤外感相并作喘者 ，用加味越婢加半夏汤（麻黄 、 生怀山药 、生石膏 、寸冬 、清半夏 、牛蒡子 、玄参 、甘草 、大枣 、生姜）有效 。 该方以肺为立足点 ，方选越婢加半夏汤治疗外感 ；又添补益中焦的山药 、麦冬 ，再合化痰之牛蒡子 、玄参治疗劳嗽 。
３.７ 其他
另外 ，对于虚喘还有许多治疗方剂 ，诸如虚劳或喘兼见瘀血者 ，可用十全育真汤（野台参 、生黄芪 、知母 、玄参 、生龙骨 、生牡蛎 、丹参 、三棱 、莪术） ；虚劳发热或喘者用醴泉饮（生山药 、大生地 、人参 、玄参 、生赭石 、牛蒡子 、天门冬 、甘草） ；阴分久亏见浸至肺虚有痰 、咳嗽劳喘者用参麦汤（人参 、干麦冬 、生山药 、清半夏 、牛蒡子 、苏子 、 生杭芍 、 甘草） ；疗肺脾阴亏又见肾不纳气者的沃雪汤（生山药 、牛蒡子 、柿霜饼） ；也有水晶桃（核桃仁 、柿霜饼）等以食补代药补的方剂 ；再如治疗阴阳两虚 、 上热下凉 、 阴阳不相维系的急症见喘逆欲脱者之既济汤（大熟地 、山茱萸 、 生山药 、生龙骨 、生牡蛎 、茯苓 、生杭白芍 、乌附子） 。 这些方剂不仅仅局限于治疗喘证 ，但均能治疗喘证 ；在辨病时不能仅仅局限于一脏 ，要多脏腑综合考虑 、整体辨证 。 在此 ，寿甫把“五脏一体”观展现得淋漓尽致 。
４ 结语
寿甫对虚喘证有其独特的认识 ，并总结出治疗虚喘有效方剂 。 “五脏一体”观之思维在寿甫论治虚喘证所列方剂中可谓是举足轻重 ：１）重视气机运动在虚喘证的地位 ，五脏气机的整体运行在治疗虚喘上重要性凸显 ；２）明确脾胃 、肝 、心与虚喘的关系 ；３）以“辨证论治”为纲 ，组方立足五脏 ，以维护五脏正常功能为指导来治疗虚喘 。
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