宗越鞠丸之意异病同治心系病体悟

毛晨晗 1 ,张蒙 1 ,马文祺 1 ,沈建平1,2 ,董其美 2 ,王新东 1,2

越鞠丸出自 《丹溪心法· 六郁》, 由香附、川芎、苍术、 神曲、 栀子组成, 朱丹溪谓其功效为 “ 解诸郁”。 何为郁? 朱丹溪自 解为: “ 气血冲和, 万病不生,一有怫郁,诸病生焉。”[ 1]认为责其因可归为气、湿、痰、热、血、食“ 六郁”。 可见, 朱丹溪主张的“ 六郁”学说并非针对某一种独立的疾病, 而是病机上的集合概念,其内涵丰富,应用广泛。 董其美主任中医师是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、江苏省名老中医专家传承工作室指导老师,临证循“六郁” 病机善用越鞠丸辨治心系病, 疗效确切,现将其临证体悟总结报道如下。

1　 心系病始于气郁,成于痰瘀,变于风火

1. 1　 提出心病气为先, 气病郁为先, 调气解郁乃治心病之根本

《素问· 举痛论》曰:“余知百病生于气也”[ 2] 78 ,《素问· 五运行大论》 曰: “ 气相得则和, 不相得则病”[ 2] 131 ,张景岳谓: “ 气之在人, 和则为正气, 不和则为邪气”[ 3]。 《不居集· 七情内郁》言:“百病皆生于郁,故凡病之属郁者, 十常八九。”[ 4]

董主任对此深以为然,提出心病气为先, 气病郁为先, 调气乃治心病之根本。 陈无择亦在《三因极一病证方论· 三因论》中指出“郁”与情志密切相关, 曰:“ 七情, 人之常性, 动之则先自 脏腑郁发, 外形于肢体, 为内 所因”[ 5]。 情志是人体对客观事物的不同反映, 一旦情志变化超出正常限度,就可致使气机失常,即所谓“怒则气上、喜则气缓、悲则气消、恐则气下、惊则气乱、思则气结”[ 2] 78 ,引起心系病, 诸如心悸、胸痹、不寐、头晕等起病或发病莫不与气机失调、郁闭相关,如《灵枢· 口问》所载“悲哀愁忧则心动”[ 6], 《杂病源流犀烛》所云“ 七情之由 作心痛……心气郁结而为痛”[ 7]等论述。 “气郁”的病位主要在心、肝, 诸多心病起病与气郁相关,正如《医经溯洄集· 五郁论》所谓:“病之起也,多由乎郁”[ 8]。

1. 2　 “气郁”在心系病中的转归

气郁可发生气郁化火、气滞血瘀、气郁痰阻等转归,《医旨绪余· 气郁胁痛论》曰: “是以七情一有不遂则生郁,郁久则生火”[ 9]。 《医学入门》 云: “ 气郁则生湿,湿郁则成热,热郁则成痰,痰郁则血不行,血郁则食不化……六者相因为病也。”[ 10]心系病初起以气机郁滞为主,渐次或交叠可见气郁化火、痰湿凝聚、气滞血瘀、气血亏虚, 终致精津耗损、体用失调,正如《类证治裁》 曰: “ 七情内起之郁, 始而伤气, 继必及血,终乃成劳”[ 11]。 此外, 《古今医统大全》谓:“郁为 七 情 不 舒, 遂 成 郁结, 既 郁之 久, 变 病 多端……大抵七情六淫, 五脏六腑, 气血痰湿, 饮食寒热,无往而不郁也。”[ 12]肺主一身之气, 肝主疏泄气机,脾居中焦为气机升降之枢纽,三者在气的升降出入运动中发挥着至关重要的作用, 故临证常见肺、肝、脾失衡而致的心衰气喘水肿、心悸不宁不寐、头昏欲仆之症。

2　 重视湿浊病邪在心系病中的作用

除上述情志失调因素外, 湿浊之邪也是心系病的重要起因。 湿邪属外感六淫之一, 亦是内生五邪之一。 《温热论》云:“ 且吾吴湿邪害人最广。”[ 13]情志内伤、饮酒过度、吸食烟草、过食肥甘厚味、劳逸过度、治疗失当等, 均可影响肺、脾、肾的功能, 导致湿邪内生,如《素问· 至真要大论》 曰: “ 诸湿肿满, 皆属于脾”[ 2] 188 。 《医贯》 曰: “ 气郁而湿滞, 湿滞而成热,热郁而成痰,痰滞而血不行。”[ 14]湿邪郁久, 可聚而为水,积水为饮,饮凝成痰。 成痰的条件一为阳气虚衰,气化无力;一为水湿停聚化热, 热郁煎熬津液成痰。 可随气机升降无处不到, 症状多样, 变化不定,故有“百病皆因痰作祟” 之说。 痰浊停于局部则可阻碍气机,气滞则血液运行不畅形成血瘀,导致胸闷胸痛等心系病证。 瘀血内阻也可影响津液的代谢而形成湿邪或痰浊,即所谓“血不利则为水”[ 15]。

3　 宗越鞠丸方证之意,以解郁化湿统治心系病

针对气郁为先、多郁夹杂的病机, 结合《古今医统大全》中“治法必能内养, 然后郁开, 按证调理” 的论述 [ 12] ,董主任宗越鞠丸之意, 提出从气郁湿滞认识诸多心系疾病的病机演变, 认为越鞠丸的组方之意符合此病机认识,临证喜用、善用越鞠丸化裁辨治心系诸病。 《 丹溪心法· 六郁》 曰: “ 越鞠丸: 解诸郁。 又名 芎术丸。”[ 1]既名 芎术丸, 结合“ 苍术、 抚芎,总解诸郁, 随证加入诸药”[ 1]所论之意, 其主药当为抚芎( 川芎) 与苍术, 具有行气血、燥湿浊之功效。 川芎, 辛温香燥, 入血分活血祛瘀, 又可行气散邪,《本草汇言》 言其“ 虽入血分, 又能祛一切风, 调一切气”[ 16],其一药而治风治血治气兼之。 香附理气解郁、调经止痛, 《本草纲目 》 谓其“ 总解一切气郁,行十二经气分”[ 17] 69 ,是治疗气郁之要药,可通行诸经。 《 本 草 衍 义 补 遗》 谓 之 “ 凡 血 气 药 必 用之”[ 18],香附行气滞而通血脉, 气血相和则百病不生。 苍术燥湿运脾, 《 本草纲目 》 载: “ 散风除湿解郁”[ 17] 60 。 栀子善清三焦之热, 为散三焦火郁之药也。 神曲辛温入脾胃之经, 消食化积解郁, 《本草纲目》称其有“消食下气, 除痰逆霍乱”[ 17] 700之功。 五药合用,气、血、火、湿、食邪俱去,切中前述心系诸病之邪的演变转归。 《医方集解》 认为本方“ 统治六郁……六者之中, 以气为主, 气行则郁散矣”[ 19], 可见其重在行气解郁,气行则血畅、痰化、火清,悸、烦、闷、痛、昏等诸候自 解。

越鞠丸从脏腑来看,涉及肝脾两脏,亦为气郁湿滞病邪之主脏。 因肝主疏泄,喜条达而恶抑郁,脾主运化,喜燥恶湿,若喜怒无常、忧思无度则肝气郁结形成气郁,进而导致血郁、火郁;饮食不节,损伤脾土则脾失健运而致食郁, 甚者形成湿郁、痰郁。 所以气、血、火三郁多责之于肝, 食、湿、痰三郁多责之于脾。 根据心系病的致病特点, 参考越鞠丸方药的组方特点,从六郁入手, 以解郁化湿统治心系病, 即为从肝脾调治之意。

4　 方证以苔浊腻、脉沉为要

有是证用是方,宗越鞠丸方证之意辨治心系病,以苔浊腻、脉沉为方证之首。 临证讲究标本虚实先后,如邪实而早用补药, 有闭门留寇之虞, 有郁不得开。 越鞠丸方证为邪实郁滞,且中焦升降失常,临证往往见舌苔浊腻。 如舌苔薄白甚或薄少, 往往非越鞠丸证,可同为理气剂逍遥散之脾虚肝郁之证。 体悟心系病“ 郁” 之脉, 以沉为要, 或沉涩、或沉滑、或沉细、或沉数、或沉紧。

5　 验案举例

5. 1　 心悸案

孙某,女,65 岁。 反复胸闷心慌 1 年余, 加重 1月 。 多次查心电图无明显异常, 动态心电图见房性期前收缩,服用琥珀酸美托洛尔缓释片 47. 5mg, 每日 1 次,疗效不显。 来诊前 1 月 每于情绪紧张时症状复作加重。 平素善思多虑,情绪易紧张,每因心情不佳而心慌加重。 既往有高血压、糖尿病、腔梗病史。 刻诊:心悸不能自 主,心烦,口干不欲饮,胸膈痞满,恶心欲呕,不思饮食,夜不能寐,辗转反侧。 舌黯红,苔腻微黄,脉沉数。 辨证属气郁日 久,痰热扰心。治拟:理气化痰,泻火解郁。 处方:制香附 12g,苍术12g,栀子 10g,川芎 6g,黄连 6g,神曲 10g,法半夏6g,陈皮 10g,炒枳实 6g,姜竹茹 6g, 茯苓 12g, 合欢皮 12g。 14 剂,水煎服,每日 1 剂。

二诊:患者诉服药后心慌、心烦不适明显好转,夜寐差、口干、食欲较前均有改善,苔腻较前减轻,脉沉。 患者痰火、心火之象好转,恐苦寒之品日 久进一步损伤脾胃,故去黄连,加党参 20g,炒白术 12g,苏梗 10g 加强益气健脾之效。 原方加减服用 2 月 余,诸证俱息,复查动态心电图未见早搏。

按:心悸病机分虚实二端, 或因气血阴阳亏虚,心失所养;或因痰瘀阻滞, 心脉不畅; 或因心肝火旺扰动心神。 此例患者平素精神抑郁,心情不佳,肝气郁结,日 久化火扰动心神;肝郁乘脾,脾失运化,聚湿生痰,痰气交阻,日 久亦化火, 气火湿痰瘀交结而生悸、闷、痞诸证。 循“郁” 之关键病机, 是为越鞠丸方证。 此案患者痰火之象较著, 而越鞠丸清痰火之力稍逊,故在初诊中合以黄连温胆汤加强清心火、化痰热之功。 方中以香附理气解郁, 川 芎理气活血, 黄连、栀子清心除烦,半夏、陈皮、苍术、竹茹、茯苓化痰泄浊,神曲健脾和胃,合欢皮养心安神。 病机脉证相合,故而疗效迅速卓著。

5. 2　 胸痹案

侯某,男,58 岁,反复间断发作胸痛 10 余年, 每次持续 2~ 3h 不等, 无明显诱因, 不伴汗出, 查冠状动脉 CT 造影未见明显异常, 心脏彩超: 室间隔厚度13mm,心电图示:V1 ~V6 导联 R 波上升不良, 低密度脂蛋白-胆固醇( LDL-C) : 4. 1mmol· L-1。 近期压力较大, 胸痛发作频繁, 每周 3 ~ 4 次。 既往高血压病史,服药后控制在 110/70mmHg 左右。 刻诊:胸痛时作, 精神萎, 疲倦乏力, 善太息, 口 干口 苦, 时有脘痞反酸,寐差,大便正常,小便多。 舌黯红,苔微薄黄浊腻, 中有裂纹, 脉沉紧。 辨证为肝气郁结、痰瘀痹阻。 治拟: 理气解郁, 化痰通络。 处方: 制香附10g,川芎 6g,生栀子 10g,神曲 10g,法半夏 6g,陈皮 6g,茯苓 10g,丹参 12g, 瓜蒌皮 8g, 前胡 10g,石菖蒲 6g,红景天 15g,炒枳实 6g,姜竹茹 6g。 14剂,水煎服,每日 1 剂。

二诊:患者胸痛较前发作次数明显减少,服药后2 周只发作 1 次,精神、乏力较前好转, 无口 干口 苦,寐仍稍差, 苔腻好转, 脉沉。 上方去前胡、枳实、竹茹、石菖蒲,加党参 20g, 炒白术 15g。 宗原方主旨加减 2 月 余,诸证俱缓。

按:此案患者胸痹起因于情志不遂, 肝郁气滞,素体或肝逆乘脾而脾气不足, 痰湿内生, 痰气交阻,痹阻胸阳,胸中阳气不展而致闷痛诸症。 病久及络,气痰交阻致瘀血痹阻心脉; 气、痰、瘀日 久蕴而化火生热,亦加重胸闷胸痛之象。 此时应抓住气、痰、瘀、火关键证素,宗越鞠丸之意,并合以瓜蒌薤白半夏汤和温胆汤组方。 以香附理气解郁,川芎、丹参理气活血,红景天补气活血, 半夏、陈皮、茯苓、瓜蒌皮、枳实、石菖蒲化痰、宽胸、开郁闭之心窍, 栀子、竹茹清泻痰火,前胡加强行气止痛之力, 药对病机, 效如桴鼓。 二诊胸痛好转, 则加以党参、白术重在健脾治本。

5. 3　 高血压案

金某, 女, 53 岁, 体检发现血压升高半年, 血压最高 达 150/100mmHg, 间 断服用 左旋氨 氯 地 平2. 5mg, 每 日 1 次, 服 药 后 血 压 可 控 制 于 140/90mmHg。 平素时有头晕, 近期头晕较显, 心烦意乱, 急躁易怒, 下肢午后浮肿。 既往有慢性胃炎、慢性咽炎病史。 刻诊:头晕不适,心烦气躁,两颧潮红,口干口苦,咽中如有痰滞,脘痞不舒,嗳气频繁,寐差梦多,凌晨 3-4 点易醒, 醒后难以入睡。 舌黯红, 苔薄黄苔根腻, 脉弦数。 辨证属肝郁化火, 痰火上扰。治拟:疏肝泻火解郁, 平肝潜阳 定眩。 处方: 川 芎6g,苍术 12g,制香附 10g,生栀子 10g, 神曲 10g,法半夏 6g,生白术 15g, 泽泻 15g, 天麻 12g, 菊花6g,夏枯草 15g,知母 12g,茯神 15g, 厚朴 6g。 14剂,水煎服,每日 1 剂。

二诊:头晕、心烦、 脘痞嗳气、 下肢浮肿明显好转,夜梦减少,寐后清醒次数减少, 血压波动于 130/80mmHg 左右, 舌淡红, 苔薄黄, 脉数。 去泽泻、知母,生白术换为炒白术,加淡豆豉 10g。 仍宗原方之意加减 3 月 余, 诸症大部分缓解, 自 行停用降压药,短期内血压可维持于 130~140/70~90mmHg。

按:本案患者其病亦起于情志, 所愿不遂, 性格急躁, 则肝气易郁, 气郁化火, 肝火亢盛; 肝郁乘脾,脾虚不运,痰湿内生。 痰浊痹阻清阳,肝火上炎,风、痰、火上扰, 导致头晕; 痰火扰心而心烦不寐。 此案亦抓住气、痰、瘀、火关键证素, 宗越鞠丸之意, 并合半夏白术天麻汤、半夏厚朴汤、栀子豉汤之组方, 以香附、栀子、夏枯草、天麻、菊花疏肝郁、清肝火、平肝阳,半夏、白术、泽泻、苍术祛湿郁、化痰浊, 知母、茯神清心安神,川芎、厚朴行气活血。 气、痰、瘀、火、湿( 水) 诸郁皆去则诸症俱息。