以前藏毛窦疾病在东方罕见，但随着国人营养状况改善和体型变化，我国发生率逐年增高。为了让中国医生更好的了解这一疾病的诊断治疗，南京中医药大学附属江苏省中医院肛肠外科邵万金教授多次到克利夫兰等西方国家知名医院学习交流，将相关治疗方法引入国内。在邵主任等先驱带领下国人对该疾病的治疗日趋成熟。在检索文献时清远市第二人民医院普外科发现了这篇澳大利亚同行文章，在邵主任指导下翻译成中文，希望能对国内同行有所帮助。如需英语原文请关注微信公众号wcwk2016留言索取。解读前沿文献，追踪学术动态，清远市第二人民医院与您同行！
The Karydakis flap: How I do it
Arkadiusz Peter Wysocki a,b *
a Logan Hospital, Department of Surgery, Corner Armstrong and Loganlea Roads, Meadowbrook 4131, Queensland, Australia
b Griffith University, School of Medicine, Level 5/G40 Parklands Drive, Southport 4125, Queensland, Australia
我怎样做Karydakis皮瓣
Arkadiusz Peter Wysocki
a 澳大利亚昆士兰州梅多布鲁克4131号，阿姆斯特朗角和洛根利亚路，洛根医院外科部
b 澳大利亚昆士兰州帕克兰大道4125号，格里菲斯大学医学院帕克兰大道5楼/G40室
翻译：广东省清远市第二人民医院普外科 刘为民
审校：南京中医药大学附属江苏省中医院肛肠外科 邵万金教授
· 摘要
引言：藏毛窦是一种慢性炎症疾病，常见于骶尾区域。由松散的毛发刺入臀沟皮肤致病。有症状的藏毛窦通过手术进行治疗。但是关于手术技术方面尚缺乏共识。
方法：Karydakis皮瓣包括不对称切除病灶和用脂肪皮瓣偏中线闭合伤口，使臀沟变平。该手术自1968年报道以来不断发展，目前需要关闭两层脂肪，薄皮瓣，尾尖移位，无需常规引流和使用可吸收线缝合皮肤。该手术设计简单，学习曲线短。
结果：回顾1029例4型Karydakis皮瓣，发现16%的病例并发伤口裂开。平均随访29个月复发率为1%。
讨论：Karydakis皮瓣使疤痕完全偏离中线，复发率较低。尽量减少尾侧伤口的早期表浅裂开仍然是一个外科挑战。皮瓣适用于所有类型的藏毛疾病。
· 引言
George Karydakis发现骶尾部藏毛窦一直困扰着患者(由于病变部位，症状和对生活质量的负面影响)和外科医生(手术部位发病率和疾病复发)，50年来这种疾病的诊治几乎没有变化1。初次描述见于1968年的Katharevousa (一种介于古希腊语和当代通俗希腊语之间的语言)。1973年，Karydakis在《柳叶刀》杂志上以英文发表了该技术，他提出通过“臀沟深处无中缝、无伤口和疤痕”来避免复发。这一技术现在通常称为“远离臀沟”3。
有一种观点认为，全科医生没有把这种疾病放在心上4，而外科医生则怪罪病人，把治疗失败归咎于病人对外科伤口的护理不当5。新确诊患者常常对藏毛窦疾病(PSD)的病因感到困惑，并对治疗结果感到担忧4。疾病复发被成年患者视为最重要的结果4,6。其他患者认为重要的结果是愈合时间，无并发症，恢复工作时间，和出院延迟6。住院时间和疤痕美容不太重要6。伤口不愈合和复发导致缺课、旷工或不能服兵役、社交障碍、持续的医疗费用以及对外科医生失去信任。患者常对决定感到后悔，主要原因是伤口护理的负担和预期与实际恢复时间之间的差距4。
希腊招募新兵时，为了克服开放手术恢复时间长和49%的复发率，Karydakis采用了Monroe的Z形皮瓣成形术1,7。然而，由于早期的失败，他改进了“ Z”形使皮瓣像数字“2”的形状。由于出现中线伤口并发症，他放弃了这种方法。取而代之，Karydakis作了5-6cm宽、晶体状、偏离中线的切除，掀起一个全厚皮瓣，并在中线以外用单层皮瓣固定(在此称为1型 Karydakis 皮瓣)。
最初皮肤缝合使用纱布卷2。在近20年后的第二次报道中，Karydakis对脂肪层的关闭进行了改良，通过增加额外的(更深的)层面来消除死腔(2型 Karydakis 皮瓣) 8。Bascom改变了步骤、顺序，切除深度和尾侧设计实现臀沟抬高9。观察了Bascom手术之后，Kitchen认为Karydakis手术时不需要全厚皮瓣，并建议1cm的组织厚度足够(3型Karydakis皮瓣)。为了避免疤痕的尾侧向肛门边缘弯曲，Anderson将尾侧从中线(4型 Karydakis 皮瓣)再偏离了1厘米距离11。经过10至20次手术，可以达到Karydakis皮瓣的能力12。
· 病人选择
有兴趣对绒毛窦病进行可靠的分类13。尽管疾病的自然病史仍未明了，但是一般来说无症状患者不需要手术治疗。藏毛脓肿采用偏中线切开引流14。首次脓肿引流并完全愈合的无症状患者不行确定性手术，因为在3.5年的中位随访中，只有1 / 5的患者需再次手术14。有症状性疾病或复发性脓肿的患者可接受确定性手术治疗。总的来说，我们与患者讨论了三种治疗策略:: 保守治疗，Gips小凹切除15，以及采用Karydakis皮瓣偏中线闭合切除。后者的复发率最低16。
· 我是怎样做的？
病人在手术当天住院。不需做肠道准备与留置尿管。静脉注射广谱预防性抗生素 (头孢唑啉2g[Lilly, Sydney, Australia]和甲硝唑500 mg[ CSL，Melbourne, Australia])。病人在全麻下俯卧位手术，特别注意眼睛、肩位、骨盆和脚。腹部留下一个没有填充物的间隙以便活动。剪掉臀部毛发。将两侧臀部挤在一起，标记接触线。双臀部用胶带分开以暴露骶尾部。术野聚维酮碘消毒，蒸发后覆盖无菌单。
如图1所示，在病灶侧距臀沟2厘米处平行皮肤画一条线。代表预切除组织的纵轴。有时侧方或继发性外口正好偏中线。无需在瘘管注入染色剂。尾侧端在偏中线3cm尾骨附近做一标志。
图1. 轴平行于臀沟，距病灶侧2厘米。尾侧端移位1厘米(共偏离中线3厘米)。透镜状切缘包绕所有中线病变
以纵轴为中心画一个光滑的近乎对称的透镜状图，包括臀沟和附近的继发性外口，平均宽度通常为5cm，平均长度约13cm(个人未发表的数据)。远侧，尾侧或头侧的继发性外口不需要包括在内，因为任何保留的毛发将通过远侧外口口自行排出(但腔和窦道需要搔刮)8。
少数情况下，Kulacoglu方法用于确定较大病变一侧17。Kulacoglu 方法要求在离中线原发窦道约5mm处,做两个旁正中切口(2到3cm长)。没有底部空腔的一侧用作皮瓣。这不会影响手术的其余部分，因为切口位于中线窦道水平，一个切口包括中线病灶切除，而另一个切口和整个病灶一起切除。
内侧切口用10号手术刀片垂直向下切开，如图2所示，切至骶骨筋膜前停止以保持其完整性。手术刀沿外侧曲线切开皮肤。穿过脂肪的切口正好与上面的皮肤平行，尽可能多地保留皮下脂肪。与内侧切口形成一个45°角 (以减少死腔)。
图 2.内侧切口垂直，外侧切口与皮肤平行以便尽可能多的保留皮下脂肪。
最初，用纱布压迫暂时控制出血。对深层切缘可以进行调整，以免留下任何肉芽组织(有时深部仍然存在纤维化假囊壁)。病人年龄超过五十岁，症状持续十年或以上，或怀疑有恶性肿瘤时切除标本后送病理学检查。采用电灼或缝合进行确定性止血。
图3.示皮瓣游离范围（2cm）
图4. 皮瓣在伤口内侧切开抬起：切口在皮肤表面下1cm，向外侧扩展2cm
如图3所示，从伤口的内侧用电灼法将皮瓣抬起。我的目标是1厘米厚，2厘米宽(图4)。特别是尾侧，皮瓣切除需达到手术前所标记的划线处。通常有两到三条穿支血管需要电灼止血。冲洗伤口并注入长效局麻药(0.2% 罗哌卡因60毫升，[ Boucher & Muir Pty Ltd，Sydney，Australia ])。
图5.缝合间距1cm ，将标记为1的点缝合并在松开臀部胶带后打结。随后在标记为2的位置上缝合打结，最后在3点位皮下连续缝合。
如图5所示，间断缝合的第一层采用可吸收缝合线，从皮瓣的顶端缝到深筋膜标记为1的位置 (2.0 Vicryl TM [ Ethicon，Sommerville，New Jersey，USA ])。巡回护士松开牵引胶带。将皮瓣拉过中线，缝合线打结。第二层间断缝合线排线(标记为2)并依次打结。所有缝合线间隔约1厘米。皮肤用缓慢可吸收线连续表皮下缝合(3.0 Biosyn TM [ Covidien，Minneapolis，Minnesota，USA ])。图6显示偏离中线的伤口。使用防水敷料包扎确保将肛门排除在外。不放置引流，也不用加压包扎。
图6.病变切除后最终结果。臀沟变平，关闭的伤口偏离中线。
· 此种皮瓣手术尚未解决的问题
-吸烟对手术部位并发症和复发的影响
-预防伤口裂开的BMI界值（如：40kg/m 2）
-基于种族、性别和家族史的个体化治疗
-使用手术刀和电刀对刀口血清肿发生率的影响
-皮瓣宽度超过2cm时对伤口裂开的影响（如：3-5cm18）
-向尾侧延长切口增加臀沟变平长度降低复发性疾病吗（像Bascom臀沟抬高技术超过尾骨尖）19？
-皮下还是皮肤间断缝合以避免毛发刺入和潜在的复发风险和对切口裂开的影响
--缝线选择：Biosyn [Covidien, Minneapolis, Minnesota, USA] 还是 PDS II [Ethicon, Sommerville, New Jersey, USA]
-伤口包扎在减少裂开中的作用（如：单纯包扎、水胶体还是预防性负压）
-术后体力活动强制限制的程度和持续时间
-延长术后预防抗生素使用，以减少感染和/或裂开
-表层裂开的最佳治疗
-避免复发和新发疾病二级预防方法
· 皮瓣的失误和陷阱
-皮肤切开前未提供需氧和厌氧抗生素预防(频谱过窄或未覆盖需氧抗生素)
-纵轴侧方皮瓣推移不充分（少于2cm）
-侧方皮肤切除不充分（呈受压棱镜形状）
-侧方脂肪切除过多导致死腔
-皮瓣尾侧游离不充分
-整体切除过度以合并远处的继发性外口
-跨越中线的V型切开以包含对侧外口
-肛尾韧带背侧切开不充分导致张力过高
-皮瓣呈锯齿状或（和）厚度不一致
-常规放置引流
-皮瓣尖端未固定至骶后筋膜和（或）单层皮瓣缝合（一型皮瓣）
-皮瓣缝合针距过宽（间隙大于1cm）
-深层打结时意外带入了皮瓣游离缘（图5中2点）
-鼓励术后臀部刮毛
·术后治疗
病人在麻醉恢复室康复后当天出院。常规口服镇痛药(氧可酮5毫克，每天4次，[ Alphapharm Pty Ltd，Wales, Australia])，但不给予抗生素治疗。建议病人在五天后移除水胶体敷料。由于患者倾向于自己决定他们的极限，因此没有对活动或如厕的限制。手术后3到4周内复查。处理浅部裂开一般需要大约3个月左右，不鼓励术后脱毛(剃须刀、脱毛膏、激光)。
·结果
在一项研究中平均失血量为178毫升20。病人进入手术室到病人离开手术室的时间约为90分钟(个人未公布数据)。鉴于对什么是伤口未愈合，疾病复发或新发疾病没有共识，最近发表了一项对1833年至2017年期间报告PSD各种技术结果的所有出版物的合并数据分析。21。Bascom臀沟抬高联合Karydakis皮瓣技术，10年复发率为2.7% 。同一组数据随后发现，采用这些技术后的复发率因地理位置和随访时间而异: 美国24个月的复发率为2.4% ，土耳其24个月和60个月的复发率分别为1.7% 和10.7% 22。
除了Karydakis1型和2型皮瓣研究之外，文献回顾展示了不同的改良方式23。其中10项1型皮瓣研究、21项2型皮瓣研究、24项3型皮瓣研究以及8项4型皮瓣研究。在另外14个报道中，皮瓣的类型无法从作者的描述中确定。表1显示了4型 Karydakis 皮瓣的结果11，24-30。
五分之四的患者为男性，平均 BMI 为27 kg/m2。伤口感染和积液(血肿或血清肿)不常见(分别为3% 和2%)。尾侧表浅伤口裂开仍然是主要并发症(16%)。相当大比例的尾部裂开为自限性(偶尔需要12个月才能愈合，个人观察) 11，但其自然病史没有详细文献记载。在这种情况治疗时，甲硝唑软膏31和再次手术具有一定作用。在作者的4型 Karydakis 皮瓣研究中 (未发表的数据) ，随访29个月复发率为1% 。
· 结论
PSD和不满意的治疗结果通常归因于患者的身体特征，如：体重指数、毛发程度、个人卫生等。事实上，PSD 的病因及其自然史仍不清楚。此外，由于缺乏统一的术语、分类和结构化的长期随访，治疗结果混淆不清。微创手术如小凹切除术的作用正在越来越被接受。
然而，在手术实践中，留下中线伤口或疤痕的闭合技术很常见(开放愈合、z形成形术、拱形皮瓣)，如果手术失败导致大面积伤口缺损，有时会造成严重心理创伤。偏中线切除闭合，如Bascom臀沟抬高术或Karydakis皮瓣，已成为关键的手术，因为学习曲线短，可进行日间手术，且有较低的伤口发生率和疾病复发率。避免尾侧裂开仍然是一个外科挑战。随着对患者报告的方法和结果的持续关注，Karydakis皮瓣仍将是藏毛窦患者治疗方案的一部分。
References
1. Karydakis GE. Hair insertion (pilonidal sinus). Hell Armed Forces Med Rev. 1968;2:273–285.
2. Karydakis GE. New approach to the problem of pilonidal sinus. Lancet. 1973;2:1414–1415.
3. Bascom J. Pilonidal sinus. In: Fazio VW, ed. Current Therapy in Colon and Rectal Surgery. Philadelphia: Decker; 1990:32–39.
4. Strong E, Callaghan T, Beal E, et al. Patient decision making and regret in pilonidal
sinus surgery: mixed methods study. Colorectal Dis 2021 Epub 2021/03/02.
5. Doll D, Luedi MM, Wieferich K, van der Zypen D, Maak M, Glanemann M. Stop insulting the patient: neither incidence nor recurrence in pilonidal sinus disease is linked to personal hygiene. PSJ. 2015;1:11–19.
6 Tabone RA, Wysocki AP. Patient Reported Outcomes in Pilonidal Disease ? results of a patient survey. Pilonidal Sinus Journal. 2019;5(1):6–22.
7. Monro RS. A consideration of some factors in the causation of pilonidal sinus and its treatment by Z-plasty. Am J Proctol. 1967;18:215–225.
8. Karydakis GE. Easy and successful treatment of pilonidal sinus after explanation of its causative process. Aust N Z J Surg. 1992;62:385–389.
9. Bascom J, Bascom T. Failed pilonidal surgery: new paradigm and new operation leading to cures. Arch Surg. 2002;137:1146–1150 discussion 51.
10. Kitchen PR. Pilonidal sinus: experience with the Karydakis flap. Br J Surg. 1996;83:1452–1455.
11. Anderson JH, Yip CO, Nagabhushan JS, Connelly SJ. Day-case Karydakis flap for pilonidal sinus. DCR. 2008;51:134–138.
12. Wysocki AP. Defining the learning curve for the modified Karydakis flap. Tech Coloproctol. 2015;19:753–755.
13. Beal EM, Lee MJ, Hind D, Wysocki AP, Yang F, Brown SR. A systematic review of classification systems for pilonidal sinus. Tech Coloproctol. 2019;23:435–443.
14. Webb PM, Wysocki AP. Does pilonidal abscess heal quicker with off-midline incision and drainage? Tech Coloproctol. 2011;15:179–183.
15. Gips M, Melki Y, Salem L, Weil R, Sulkes J. Minimal surgery for pilonidal disease using trephines: description of a new technique and long-term outcomes in 1,358 patients. DCR. 2008;51:1656–1662 discussion 62-3.
16. Stauffer VK, Luedi MM, Kauf P, et al. Common surgical procedures in pilonidal sinus disease: A meta-analysis, merged data analysis, and comprehensive study on recurrence. Scientific reports. 2018;8:1–27.
17. Kulacoglu H. Choosing the correct side for Karydakis flap. Colorectal Dis. 2008;10:949–950.
18. Anjum MN. Karydakis Flap in the Management of Pilonidal Sinus Disease: 15 years Single Author Experience. 2020;6:1-10.
19. Immerman SC. The Bascom Cleft Lift as a Solution for All Presentations of Pilonidal Disease. Cureus. 2021;13:e13053.
20. Tiang KW, Peng JX, Wysocki AP. Blood Loss With The Modified Karydakis Flap Technique In The Treatment Of Pilonidal Disease. Surgical Sciences Journal. 2018;1:10–14.
21. Doll D, Orlik A, Maier K, et al. Impact of geography and surgical approach on recurrence in global pilonidal sinus disease. Sci Rep. 2019;9:15111.
22. Luedi MM, Schober P, Stauffer VK, Diekmann M, Doll D. Global Gender Differences in Pilonidal Sinus Disease: A Random-Effects Meta-Analysis. World J Surg. 2020;44:3702–3709.
23 Wysocki AP. Karydakis Flap types. Pilonidal Sinus Journal. 2021;7(1):21–31.
24. Bannura C, Barrera E, Contreras P, Melo L, Soto C. Ambulatory karydakis procedure for sacrococcygeal pilonidal disease. Rev Chil Cir. 2009;61:256–260.
25. Guillermo Bannura C. Sacrococcygeal pilonidal disease. Risks factors and surgical options [Enfermedad pilonidal sacro-coccígea: Factores de riesgo y tratamiento quir ? urgico]. Rev Chil Cir. 2011;63:527–533.
26. Iesalnieks I, Deimel S, Schlitt HJ. Karydakis flap for recurrent pilonidal disease. World J Surg. 2013;37:1115–1120.
27. Keshvari A, Keramati MR, Fazeli MS, Kazemeini A, Nouritaromlou MK. Risk factors for complications and recurrence after the Karydakis flap. J Surg Res. 2016;204: 55–60.
28. Martinez Sanz N, Pena Ros E, Sanchez Cifuentes A, Benavides Buleje JA, Albarracin Marin-Blazquez A. Modified Karydakis procedure for giant pilonidal sinus. Cir Esp. 2016;94:609–611.
29. Ramzan M, Khalid Mirza M, Arif Ali M. Pilonidal Sinus; Experience with Modified Karydakis Procedure Using Subcuticular Skin Closure. The Professional Medical Journal. 2016;23:1499–1504.
30. Sozen S, Emir S, Guzel K, Ozdemir CS. Are postoperative drains necessary with the Karydakis flap for treatment of pilonidal sinus? (Can fibrin glue be replaced to drains?) A prospective randomized trial. Ir J Med Sci. 2011;180:479–482.
31. Ypsilantis E, Carapeti E, Chan S. The use of topical 10 % metronidazole in the treatment of non-healing pilonidal sinus wounds after surgery. Int J Colorectal Dis. 2016;31:765–767.
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