华西医院雷文章教授团队曾在日间手术模式下跟踪为1892例患者做了疝修补手术，其中采用超普疝材料（UHS）1592例,超普网塞（UPP）材料264例。收效良好。（该数据引自：中华消化外科杂志 2015年14卷10期 823-826页，1892例腹股沟疝日间手术的临床疗效，作者宋应寒 雷文章）UHS等量的可吸收成分,大大地减少了异物的存留;且其质量更轻,网片伸展性更好,增加了医师在手术操作中的容易度。我们在临床实践中发现,使用UHS修补腹股沟疝操作方便,疗效确切。 中华疝和腹壁外科杂志(电子版) 2010年5月第4卷第2期Chin J Hernia AbdominalWall Surg(Electronic Edition) ,May 2010,Vol 4,No. 2超普疝装置(UHS)是在美国疝外科专家Gilbert所创立的普理灵疝装置(prolene hernia system, PHS)的基础上发展而成。PHS是由不可吸收的聚丙烯材料制成的三合一疝修补装置,目前应用已比较广泛。然而,不可吸收的人工材料均存在着相似的缺点,会造成异物存留人体,在一定程度上引起患者术后异物感和不适感。近年随着材料学的发展,美国强生公司对PHS进行了改造、升级,发展成UHS。它在PHS的基础上增加了近等量的可吸收成分,大大地减少了异物的存留;且其质量更轻,网片伸展性更好,增加了医师在手术操作中的容易度。我们在临床实践中发现,使用UHS修补腹股沟疝操作方便,疗效确切。 UHS疝修补属于腹膜前修补方法。其修补理念是在腹膜前放置一较大张补
片,以加强腹股沟区“耻骨肌孔”的薄弱环节。“耻骨肌孔”这一概念最早由法国学者Fruchard提出,它是一个位于下腹前壁腹股沟区域与骨盆相连水平的卵圆形解剖性孔隙(图1) [ 1 ] 。其边界是:上界为腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘,下界为耻骨上支的骨膜,内侧为腹直肌,外侧为髂腰肌。腹股沟韧带将其分隔为上下两个区域,上区有内环(精索或圆韧带穿过)和直疝三角,此区域的薄弱或缺陷导致腹股沟斜疝和直疝;下区有股血管和神经穿过,此区域的薄弱或缺陷导致股疝或血管前疝。因此,腹股沟区各种类型的疝均来源于耻骨肌孔,就解剖学和生理力学而言,对耻骨肌孔的修补才是完全的、合理的腹股沟区疝修补。
UHS的设计正是针对耻骨肌孔,它由下层补片、中间连接体和上层补片构成(图2) 。其下层片放置于腹膜前间隙内以封闭整个耻骨肌孔;上层片位于腹横筋膜的浅面加固耻骨肌孔的上区。通过前层和后层的补片延伸来保护整个耻骨肌孔区域[ 2, 3 ] 。
(1)麻醉本手术可局麻完成,也可用连续椎管内麻醉包括硬膜外麻醉和蛛网膜下腔麻醉完成; (2)切口取经内、外环间平行于腹股沟之斜切口,切口长5～6cm; (3)切开皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜; (4)分离腹外斜肌腱膜下间隙分离腹外斜肌腱膜下方间隙,向内侧可见腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘,向外侧显露其下方的腹股沟韧带。这一间隙准备放置UHS的上层补片; (5)游离精索和疝囊精索经外环向下进入阴囊,因此,精索在外环口是恒定的。打开外环后用一阑尾钳提起精索和包绕的提睾肌。切开提睾肌后可见下方的精索,向上游离精索至内环。若为斜疝,疝囊与精索一定密切相关联,斜疝的疝囊与精索一齐被精索内筋膜所包绕;若为直疝,则两者无明显相关,在腹壁下动脉内侧可见有疝囊。对于斜疝,将疝囊自精索内锐性分离解剖出来,并从腹横筋膜的纤维包绕中分离出疝囊颈,沿疝囊颈继续向上分离,至腹膜外脂肪层。进入阴囊的斜疝可以横断疝囊,高位结扎或缝扎,也可将疝囊内翻缝扎。对于直疝,可用电刀在疝囊的基底切开腹横筋膜1圈,将疝囊内翻缝合; (6)分离腹膜前间隙提起疝囊颈,顺疝囊颈切开或剪开腹横筋膜,可见下方的腹膜外脂肪。可用手指轻柔地向各个方向把腹膜前脂肪和壁层腹膜与腹横筋膜分离,亦可用小的湿纱布沿疝囊壁塞入分离,可从不同角度、方向放置多块(3～4块)小方纱(图3) 。间隙的范围大致是耻骨肌孔的范围,直径约8 ～12 cm,以使网片能完全展开。下层网片上方需超过腹横肌,内侧达到腹直肌,下内方超过耻骨结节,下外方超过耻骨梳韧带; ( 7)放置UHS先放置UHS的下层补片: UHS的上层补片延长轴对折用中弯钳夹住,把下层补片以中弯钳为中心叠成伞状,经疝环对准脐的方向将该装置推入腹膜前间隙,然后用手指自连接部对捏住上层补片将其拉出疝环,此时下层补片已位于腹膜前间隙,再用手指将下层补片展开(图4) 。展平下层补片,除用手指帮助抚平外,还可利用患者的腹压,可让患者鼓起腹部或调整手术床位置(头高位) ,利用腹腔内的压力来展平下层补片[ 4 ] 。连接体置于疝环内,如果疝环口缺损直径大于3 cm,应先将其缝合缩小,以防下层补片在腹压增高时经其外突。把上层补片放置在腹外斜肌腱膜下间隙内,将其展平,上缘要超过腹横肌的弓状下缘,下缘要超过耻骨结节面2 cm,把上层补片剪一豁口将精索套入并缝合豁口。将上层补片的两边分别固定在耻骨结节、腹股沟韧带、腹横肌腱弓; ( 8)将精索复位,缝合腹外斜肌腱膜和皮下组织,缝合关闭切口。手术过程中所有缝合均使用可吸收的合成缝线。
UHS的前身是PHS。它在材料和结构上较PHS有所改良,其主要特点是:
(1)下层补片增加了近等量的单乔( Poliglecap rone225)可吸收成分,永久性植入体内的异物较传统PHS网片减少超过50% ,术后患者舒适度更好; (2)网片的质量更轻,且下片增加了一层可吸收薄膜,更利于在腹膜前间隙的展开,方便术者操作; (3)网丝更细,网孔更大,有利于降低感染机率,并利于自身组织长入,有较佳的腹壁顺应性; (4)网片抗张强度高,可降低术后复发的风险。
(1)本手术操作的关键有两点,一是找到和解剖出疝囊,并进行处理(结扎或缝扎) ;二是在腹膜前游离出一较大的所谓的腹膜前间隙,在腹股沟区就是腹横筋膜与腹膜间的间隙,在这一间隙中有腹膜外的脂肪充填。如何找到腹膜前间隙? 无论斜疝和直疝都是利用疝囊颈。在疝囊颈位置腹横筋膜较薄弱,有时不易发现,但高位游离疝囊后,腹膜外脂肪较容易发现,因此疝囊颈周围的腹膜前脂肪可作为进入腹膜前间隙的标志。分离腹膜前间隙更为重要,它是手术成败的关键[ 4 ] 。用纱布填入进行钝性分离是一简单有效的方法,在疝囊颈四周一般要填入3～4块小方纱块以游离间隙; ( 2)切开腹外斜肌腱膜时要注意保护髂腹下神经和髂腹股沟神经,游离精索时要注意保护生殖股神经,尽量勿牵拉、结扎或缝扎; (3)手术操作过程要严格注意无菌,止血要彻底。腹外斜肌腱膜层要确切缝合,手术后不置任何引流; (4)上层补片可视缺损大小适当剪裁,补片缝合后不要出现皱折; (5)精索不要在补片预留的精索孔处或手术者剪裁的精索孔处受压和打折; (6)术后应加用冰袋压迫切口2～3 h左右,以使UHS疝装置与腹壁能紧密地贴合,并减轻切口的疼痛。
1 Gilbert A I. An anatomic and functional classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia. Am J Surg, 1989, 163: 3312333.
2 Gilbert A I, Graham MF, VoigtWJ. A bilayer patch device for inguinal hernia repair. Hernia, 1999, 3: 1612166.
3 张育超,陈双,王捷. 双层补片装置修补腹股沟疝技术. 岭南现代临床外科, 2003, 3: 65266.
4 陈双. 腹股沟疝外科学. 广州:中山大学出版社, 2005. 1342140.
江志鹏 陈双. 超普疝装置(UHS)修补腹股沟疝的操作方法[ J /CD ]. 中华疝和腹壁外科杂志:电子版, 2010, 4 (2) : 2162218.
