作者介绍：许良，医学硕士，主治医师，助教。广东省口腔医学会儿童口腔医学专业委员会委员、广东省口腔医学会预防口腔医学专业委员会委员。
主要从事儿童口腔医学专业的医、教、研工作，具有扎实的专业知识及丰富的临床经验。擅长儿童口腔保健、儿童龋病管理、牙外伤等儿童口腔常见病多发病的预防和综合序列治疗；对乳牙前后牙残冠保存修复、儿童早期矫治、配合欠佳的低龄儿童行为管理方面有较深入的研究与独到见解。
「唉呀，孩子牙肉这儿有个包！」——这类语句是不是似乎蛮常见？
“上火啦！”“热气啦！还不赶紧去街口买杯凉茶！”“还好家里有消炎药~”——这类“自救”或“互救”的说法做法是不是更不少见？
牙龈长“包”了，真的就只是非“火”即“热”么？今天我们就来开“包”揭密吧。
（左图：根尖周脓肿，需积极处理；右图：萌出性囊肿，无需特殊处理，可自行恢复）
牙龈，是口腔内黏膜的一部分，被覆于牙槽嵴之上。除非是无牙合，一般可理解为包绕在牙齿周围的骨头上面的“牙肉”组织，向外与颊部黏膜过渡，向内与舌腹黏膜、腭部黏膜过渡。
因此，只要是牙龈下方的组织存在体积变大的“内容物”、又或者牙龈本身出现了体积的改变，就可能表现为“牙龈长包”。
下面，就平日接诊孩子中常见的“长包”病种，我们一起捋一捋。
根尖周炎
牙龈疾病
多生牙
智齿冠周炎
颌骨囊肿
较为“天然”的一类
这几乎是在临床上最常见“长包”的真相。导致根尖周炎的发生通常有以下几个方面：
下图中为一名 5 岁的小女孩，口内检查可见有 3 处“包”（蓝色箭头所示）；全景片检查可见 2 颗乳上前牙与 1 颗下颌乳磨牙的牙根周围都出现了低密度影像（红色箭头所示），“乳牙根尖周炎”的诊断可以实锤了。
龋病致根尖周炎
大家可能想问了，看着不是好端端的小白牙么，怎么就发炎了？以下是一幅自画的示意图，帮助大家理解从“量变”到“质变”的过程：
龋病（俗称“烂牙”、“虫牙”）的“引狼入室”，让来自冠方的细菌得以入侵牙髓腔内形成感染；由于血运较差，牙髓在遭遇感染后的自我愈合能力非常有限，牙髓病（俗称“牙神经发炎”）随即发生，小患者可能表现为进食痛、夜间痛、自发痛等不适。
当感染继续沿着根管向深部扩散，突出根尖孔后造成根尖周病（常见的有“牙龈长包”了）。这时，由于炎症物质所产生的压力并不局限于根管内了，患者的疼痛肿胀的症状反而可能自觉缓解了；虽然事实上这并不意味着病情的好转。
当脓肿得不到及时的引流，还可能扩散至邻近的组织，造成间隙感染或颌骨囊肿等。
乳牙根尖周炎不仅只影响乳牙，还会影响恒牙牙体发育（形态、色泽异常），还会影响恒牙萌出的方向、时间等。
就全身方面而言，牙齿疼痛肿胀不舒服，必定会影响咀嚼功能，长期则对全身营养情况造成不良影响；如造成了前牙的缺损，也会大大妨碍了对美观的追求，继而影响心理健康。
一般地，医生会根据乳牙的保留价值，积极采取根管治疗这类保守的治疗方法；如乳牙根明显吸收或恒牙胚受到影响，则可能采取更为激进的方法以控制炎症的扩散，如提早拔除患牙等。
小孩子在玩乐、奔跑、或集体活动中可能意外发生了牙外伤，造成牙体硬组织（牙冠和/或牙根）的缺损或仅有牙髓的震荡，而导致牙髓组织的炎性改变。这在受伤当下或近期可能并未出现症状；经过长期观察后，“牙龈肿胀”或“牙龈脓包”就成为一部分患者就医的主诉了。其感染扩散途径与危害与上述的“龋病”类似。
下图中这位 8 岁多的孩子，摔倒致门牙缺损 10 个月后，门牙的牙龈出现了两处脓肿，根尖片中可见两上前牙的根尖区出现了不同程度的低密度的影像改变。
牙外伤致根尖周炎
这时，医生将根据患牙的保留价值，采取相应的牙髓处理方法，还会建议完善外伤牙的外形修复。
由于遗传因素，或在牙体发育过程中受到一些物理、化学、或生物因素的影响，将出现在牙齿个数、形态、结构、萌出方面的异常表现。这些表现一般是不利的。
与本类别最为相关的，可能就是畸形中央尖了。它最易出现在恒牙的下颌前磨牙中，表现为牙齿咬合面中央的一个“牙尖”，有的比较圆钝、有的则尖细高耸。后者易折断，而出现类似上文中的牙髓感染路径；就诊时，中央尖大多折断已不可见，只在咬合面上留下类圆形的淡黄色、黄棕色的改变。
不幸的是，这时的患牙，往往根尖是仍未发育完成的，将使病情及预后更不乐观。
畸形中央尖图解
看个病例，13 岁的男孩，左下颌肿胀数天就诊。
口内检查发现左下第二前磨牙合面正中存在淡黄色的圆形改变，牙龈舌侧脓肿明显；而其右下同样的牙面也存在相似的改变，颊侧牙龈见较为局限的脓肿。根尖片可见这两颗前磨牙的根尖均出现了根尖周阴影、牙根发育尚未完成。
为了达到更长远的治疗效果，医生在充分控制炎症后，积极采取牙髓再血管化的措施，希望能继续促进患牙牙根长度与厚度的增长至闭合。
畸形中央尖致两侧下前磨牙根尖周炎
左：右侧根尖片；右：左侧根尖片
菌斑性牙龈病中最常见的是“慢性龈炎”，又称“边缘性龈炎”和“单纯性龈炎”，病情通常局限于游离龈和龈乳头（下图箭头所指的包绕牙列的一圈牙龈）。
牙龈呈鲜红或暗红色，圆钝肥大，有时可见呈球状增生；表面光亮，松软脆弱、缺乏弹性；医生行探诊时可见假性牙周袋、还可有探诊出血。
患者来求医也可能是因为“刷牙或咬硬物时牙龈出血”，一般少见自发性出血；有时伴有口臭的主诉。
它的病因也很“常见”：牙龈缘附近牙面上堆积的牙菌斑。
就是平日里未用好牙刷牙线、未能清洁到位，而存留了慢性龈炎的始动因子；其它如牙石、食物嵌塞、不良修复体、牙错位拥挤、口呼吸等因素进一步促进菌斑堆积，引发或加重牙龈的炎症。因此，一般对因处理，预后良好。
还有一种龈炎，其造成的“牙龈长包”的视觉效果更明显——药物增生性牙龈炎。一般是在一些特殊人群中出现，如长期需要服用苯妥英钠（大仑丁）、环孢菌素或硝苯地平等药物的患者。经综合评估后停药、并能控制好口腔内菌斑，预后是较好的。
药物增生性牙龈炎
牙周炎是牙齿沉默的杀手，已经超过龋病，成为了我国成人失牙的最最主要病因。而它的早期表现往往只是牙龈的炎症和出血，表现可类似上述的“慢性龈炎”表现。
倘若此时的症状未引起重视，未采取干预措施，它将进一步发展，继而出现其它牙周组织的破坏，牙齿出现松动、移位，甚至脱落，出现了“老掉牙”的现象。
定期口腔检查及龈上/下洁治，是防控牙周炎的有力手段。
左：健康牙周；右：牙周炎
它是一种来源于牙周膜、牙龈结缔组织的炎性增生物。严格来说并不属于真性肿瘤。成因与局部刺激因素或内分泌有关。儿童中较少见，需手术治疗。
下图是一位 13 岁男孩，发现上前牙腭侧牙龈新生物数月，未诉疼痛出血等不适。手术切除后病理结果回复“牙龈瘤”。
指的是多于正常数目的牙齿，常见于上前牙区。如它能自行萌出，可见牙尖的形态为锥形、花蕾形等。但有的多生牙埋伏在颌骨内，并无症状，检查中无意发现；有的是由小朋友觉得“这里突出来一点好像硬硬的不舒服”而告诉了家长、然后经影像学检查确诊。一般情况下，多生牙都是建议要尽快拔除的。
下图中这位 5 岁小女孩，自诉上门牙后面“牙肉有个硬硬的包”而由家长带来就诊，视诊并未发现多生牙，扪诊可触及门牙后方的黏膜稍突起、质硬，全景片检查可见一枚多生牙影像。
阻生智齿的牙冠周围软组织易与智齿之间形成的盲袋，后者易引起食物、细菌的积存。当机体抵抗力下降时，智齿冠周炎就出现了。
此时，患者可表现出患侧牙龈肿痛、面部肿胀、进食不适、口臭异味、张口受限等症状；如局部炎症扩散，还可出现全身症状，甚至危胁着生命安全。应尽早就医，完善影像检查后控制急性炎症并拔除阻生智齿。
是指在颌骨内出现的含有液体的囊性肿物，逐步增大、颌骨膨胀破坏，一般无自觉症状；范围较大者扪诊有乒乓球样触感；常伴有牙的病变或缺牙。
比较常见的是根尖周囊肿、含牙囊肿等。前者与残根残冠所致的根尖周炎有关（详见上文）；后者又称滤泡囊肿，它是发生于牙冠或牙根形成之后，在缩余釉上皮与牙冠面之间出现液体渗出而形成含牙囊肿。
如下图中展示的是一位 9 岁男孩右下颌颊侧牙龈隆起。全景片中可见对应区域的颌骨囊性透光影、致密平滑的白色边界线、囊腔内含前磨牙牙冠一枚。
早诊断早治疗是本病的防治关键，如积极治疗并控制龋齿根尖周病等。随着微创与“功能性外科”理念的深入，开窗减压术已逐渐成为青少年患者含牙囊肿的主流治疗方式。对于未萌恒牙，一般均可通过减压术联合正畸牵引术取得较好的效果。
也叫“上皮珠”。
一般发现在出生之后数周的小宝宝口腔内，在牙槽黏膜上的一些黄白色的小点，像是长出来的牙齿。当宝宝在妈妈肚子里时，形成牙齿和唾液腺的上皮细胞大多都在乳牙形成末期就退化吸收了；有时少部分未被吸收的，就形成了我们所见的马牙。
马牙
有些家长以为是“牙龈长包/脓”了，会用力擦拭或用针挑破，而造成了继发的感染。其实，它一般都会在数月内自然消失的。但如果宝宝明显拒食、哭闹等异常，可尽早就医再行诊治。
牙齿在萌出之前，上方覆盖的牙龈有时会出现肿胀，表现为透灰色或蓝紫色。这其中一般含有的是组织液或血液。这现象可发生在乳牙或恒牙，通常是暂时性的，一般不影响牙齿的萌出。无需特殊用药或处理，一般会随着牙齿的萌出而自行消退；但是，如果牙齿萌出受阻，需采取切龈助萌等处理。
乳前牙萌出性囊肿
恒前牙萌出性囊肿切龈助萌术前后
好啦，以上关于各种“包包”，当然不希望你们拥有任何一款。还是那句老话：定期口腔检查，如有不适，尽早就医。
（Wakolbinger R, Beck MannagettaJ. Longterm results after treatment of extensive odontogenic cysts of the jaws: a review[J]. Clin Oral Investig, 2016,20(1):15-22.）
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