陈誉1,2,3 郭增清1,2,3
1,福建省肿瘤医院肿瘤内科
2,福建省转化医学重点实验室
3,中国南方肿瘤临床研究协会(CSWOG)
女,73岁,ECOG1分;反复腹痛伴排便习惯改变2月余;无特殊既往史。
辅助检查:
肠镜检查:距肛门20cm(乙状结肠)可见环腔不规则隆起肿物,表面破溃糜烂,易出血(图)。病理显示中分化管状腺癌。三大常规、凝血及生化均未见异常,心肺无异常。
实验室检查:
肿瘤标志物——CA199 8544 U/ml;CEA:73.7 ng/ml;CA242:5020 U/ml。基因检测——KRAS基因Condon12 Gly12Asp突变;BRAF、NRAS野生型。
影像学检查:
2016.2.1 MRI显示:
乙状结肠癌多发肝转移,转移灶9个(图)
乙状结肠肿物侵犯浆膜层(图)
乙状结肠中分化管状腺癌多发肝转移(cT4aNxM1a IV期);
基因检测——KRAS基因12位点突变,BRAF、NRAS野生型。
讨论——治疗策略
该患者明确为肠癌肝转移,转移病灶分布较广泛,无法马上进行手术切除,通过与外科医生MDT讨论,将该患者认定为潜在可切除。该患者年龄较大、KRAS基因12位点突变,对该患者进行全身治疗,建议化疗联合靶向药物进行治疗,靶向药物首选贝伐珠单抗。实际治疗方案选择两药联合FOLFOX+贝伐珠单抗,3个周期。
效果评价
2016.4.27 MRI显示:
乙状结肠癌多发肝转移较前明显退缩;
乙状结肠肿物侵犯浆膜层较前退缩。
讨论二——下一步治疗策略
3个周期一线治疗后,近期疗效评价PR,一般情况改善,症状缓解。请外科医生进行MDT讨论,认为可进行手术切除。原定停用贝伐珠单抗,持续2个周期FOLFOX化疗方案后进行手术切除。因前期全身治疗效果明显,患者家属不愿停用贝伐珠单抗。于是,继续全身治疗FOLFOX+贝伐珠单抗,3个周期:2016.3.15-4.14。
治疗效果评价
2016.4.27 MRI显示:
乙状结肠癌多发肝转移较前继续退缩,五段、八段转移病灶基本消失;
乙状结肠肿物侵犯浆膜层继续较前退缩。
超声检查:肝脏未见活性转移病灶。
肠镜检查:距离肛门15cm可见条索状隆起,周围黏膜稍微充血水肿,其余直肠、升结肠、脾曲、横结肠、肝曲、降结肠、回盲部均未见阳性病灶。
图 病理——距肛门15cm,黏膜慢性炎症
讨论三——如何进行疗效评价?下一步诊疗策略?
此时,该患者一般情况良好,无临床症状。与影像科医生、外科医生、介入科医生等进行MDT讨论后,认为:
1、原发灶影像与病理完全缓解,暂时无肝脏病射频消融指征;
2、肝内病灶影像学也出现完全缓解,暂时无肝脏病射频消融指征。
结合患者及家属意愿继续原方案治疗2个周期:2016.4.25-5.13。后续维持治疗,影像学及肠镜密切监测肝脏、原发病灶情况,患者拒绝单药卡培他滨口服,予贝伐珠单抗单药6次。
效果评价
肿瘤标志物CA199、CA242、CEA仍然持续下降。
2016.7.16 MRI显示:
乙状结肠癌多发肝转移较前继续退缩;
乙状结肠肿物较前退缩。
再次复查肠镜,距肛门15~16cm处见黏膜充血水肿。
该患者目前仍在随访。维持治疗期间使用贝伐珠单抗单药在结直肠癌患者中较少,该患者获益明显,这是否为未来整体治疗策略的选择提供了新思路,靶向药物单药进行维持治疗方面是否可以进行更多的探索和研究?实际临床中,很多时候仍然需要根据患者不同情况去分析。
作者:福建省肿瘤医院肿瘤内科 陈誉 郭增清
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