医疗服务和医生利益过度地依赖于药品已经严重地破坏了医生 “医为仁术，济世为怀”的形象，加剧了医患矛盾。取消医院的药品加成似乎也只解决了“以药养医”医院层面的表面问题，医生与药品销售的利益联系依然普遍存在。如何让医生依靠自己的技术而不是靠开药赚钱？医改何时能够不光在“药改”上打转转，而是真正触及体制让医生获得体面的“阳光收入”？精益求精、“悬壶济世”的医生形象能否再现？
是什么破坏了医生形象？
医药分开是新医改的核心内容之一。去除以药养医一直被视为是新医改以来最有力的手段。医院的药品加成似乎也成了“看病贵”和损害医生形象的“罪魁祸首”。然而，随着全国零加成政策的广泛推进，所期待的医患关系改善的迹象似乎并未出现。究竟是什么破坏了医生形象？
我国对公立医疗机构用药实行“顺加15%的差价率作价”的药品加成政策，始于1954年。值得注意的是：上个世纪80年代以前，药品加成政策运行了30年并未造成任何不良影响，因为当时医务人员工资由财政全额负担，他们的收入和医院收入没有直接关联，医院也没有分配收入的权力。
然而，80年代后期，随着中国改革开放的不断深入，公立医疗机构以药补医弊端逐步显现，其负面影响日益突出。主要体现在政府对卫生事业投入相对不足，医院医务人员的工资从财政全额负担转为差额拨款，并且逐渐减少。到本次医改之前，2008年财政直接补助仅只占公立医院收入的7%左右。其间，国家也逐渐放开了对医院收入的支配权，医院可以名正言顺地赚到15%的药品差价来维持自身的日常运转和发展。与此同时，改革开放以后，社会其他领域出现了物价广泛的上涨，而体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格却一直处于行政管辖的范畴，长期位于过低水平。就是说最能体现医务人员价值的“阳光收入”相对越来越低。至此，公立医疗机构对药品加成的依赖和过度医疗的趋利行为已无法避免。医疗机构为了生存和发展，不得不通过抬高药品价格赚取利润来维持医院的正常运转；而一些有处方权的医生可以私下从“医药代表”手中拿到回扣。甚至一些业内人士称：“医院对门诊每月要开出多少钱的处方有明确要求，还要考核绩效。要不然，医院建设、人员奖金等钱从哪来？” 在这种体制性政策环境的压力之下，由于医生的收入与药品和处方直接挂钩，生活的压力和工作环境的严峻，乃至医院的发展都使得大处方、多检查的存在具有合理性。
医改是非常复杂的难题。虽然是否要回到50年代由财政全额负担的老路上并非可以简单行事。然而，回顾过去可以帮助我们看清楚问题的本质。有专家指出：医院的药品加成并非破坏公立医院公益性和医生形象的直接原因，而公立医院的分配机制及医生收入的不“阳光”、不“体面”的体制，才是破坏公益性和医生形象的真正原因，医改的方向就应该首先启动“阳光收入”重塑医生形象。
“阳光体面的收入”是医生价值的回归
到医院看病，不少人有这样的感受：某些医生总是短短几分钟就打发一个病人，开的药物时常是又新又贵又多。在患者眼里，这种服务显得非常不专业。长此以往，在人们眼里，医生的专业形象将大打折扣，人们甚至因此失去对医生的信任。
客观地说，大多数医生都想做好医生，给患者提供更专业的医疗服务。但在这种畸形的，被以药补医绑架了的医疗经济模式的压力之下，医生们的这种美好愿望却显得十分脆弱和不切实际。事实上，在现行的体制内，医生也无法通过积极地综合运用自己的知识、技能、经验来取得更多的“阳光收入”。相比之下，开药或者使用耗材或器械作为一种技术工作，其回报率却又远高于医生诊病本身的劳动收入。这是否是医生无法做到“阳光体面”的真实写照呢？
在发达国家，比如美国，情况恰恰相反。专科医生看病是计时收费的，以分钟为单位，一般半小时左右。看病结束，他会给转诊的家庭医生回信，第一段结尾，总有一句固定的话——如The consulting lasted for 35 minutes！患者必须按照这个时间付费，不是当面给专科医生，而是通过保险公司支付。而在我国，几乎所有的公立医院医生高智商的付出却无法取得与之相当的、合理的“阳光收入“这似乎才是真正的问题所在。
当医药不分、医药一家、医药结成统一利益联盟，医院成为被药物经济绑架的牺牲品，医生在第一线通过这种模式既要为医院谋取生存和发展的必要收益，又要“自食其力”挣到奖金，还要体现医疗服务的公益性，这根本就是矛盾的，能存在任何可行性吗？最为严重的则是，这种长期畸形的发展越来越严重地损坏了老百姓心目中的医院和医生形象。使得医患间相互信任的基层被动摇，医患矛盾越来越突出。
大学之大，不在于大楼，而在于大师。同理，医院之强，不在医疗设施和药品，而在于医术精湛、经验丰富的医务队伍。当最没有技术含量的卖药成为医院和医生安身立命之本，最具有技术含量的医疗服务却成为可有可无的添头之时，不能不说是一种制度设计上的悲哀。
医改倡导的医药分开应该是对这种经济格局的调整。通过调整提高医生服务价格，实现医疗服务本质的回归。过去是医生不值钱，药物比服务更重要，甚至可以“俘虏”医生。医改就要通过一系列的调整，回归到一个基本常识，那就是：药物只不过是为医生服务的工具，是医生很值钱，而不是药物。人们到医院就医，并不是因为有各种令人眼花缭乱的药物，而是因为医生能够提供很专业的医疗服务，增进健康与挽救生命。医生的劳动理应获得“阳光体面的收入”。
提高医务人员的服务价格还能使患者的就医行为更加理性。以挂号费为例，如果停留在原来的4元钱和14元钱之间的差距，专家号的资源就只能是越来越紧张。但如果是4元和140元、200元呢？ 普通疾病挂专家号的患者是否会相对减少？挂门诊普通号的患者是否会增多？专家资源是否会得到更好地利用呢？
取消药品加成，只是解决医院加成赚钱的问题，但不能从机制上有效解决医生开方提成、拿回扣的问题。一位三甲医院院长指出，为什么医疗体制改革改了这么多年成绩平平？因为要照顾的利益太多，改革决策者也往往不敢太过激进。
的确，医改需要巨大的勇气去坦诚地面对现实。启动“阳光收入”重塑医生形象或许可以首先从提高医生的劳动价值开始，从根本上解决“以药养医”的问题。也就是要提高诊疗等劳动价值收费，使医生护士的劳动价值得以体现。同时，真正放开对医生“单位人”的执业限制，让医生流动起来。这样，患者对医生的选择和医生多点执业的自由相互配合，就决定了医生的收入高低，医生不仅可以做得“阳光体面”，而且无形中促使医生从患者角度出发，对患者而言，更是有益无害。
(环球医学编辑：丁好奇 )
