心肌梗死
1、心肌梗死分类、
AMI(急性心肌梗死)分为STEMI(ST段抬高心肌梗死)和NSTEMI(非ST段抬高心肌梗死)。
2、心肌梗死发病机制
冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂、出血并血栓形成,致血管腔完全闭塞。
3、AMI诊断
①典型临床表现:初发心绞痛或恶化型心绞痛;全身症状;胃肠道症状;心律失常:室性早搏最常见;低血压和休克;心力衰竭
②心肌坏死标记物升高
③特征性心电图改变:a、STEMI:面向损伤区导联,ST段弓背向上抬高;面向坏死区导联,病理性Q波;面向缺血区导联,T波倒置b、NSTE
MI:ST段压低,伴或不伴T波倒置,无病理性Q波;仅有T波倒置,无病理性Q波。
4、心肌梗死的治疗
①一般治疗:休息、吸氧、监测、护理、饮食、阿司匹林、大便通畅、镇静、静脉通路
②解除疼痛:心肌再灌注是最根本、最有效解除疼痛的方法
③再灌注心肌:介入疗法(PCI)、溶栓疗法、紧急外科手术
④消除心律失常:
A:室颤、多形性室速或药物不能控制的室速:电复律;
B:室早或室速:利多卡因、胺碘酮;缓慢心律失常:阿托品;II度以上AV
C:临时人工心脏起搏;
D:室上性快速心律失常依此选用:维拉帕米/地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄、胺碘酮,药物无效电复律
⑤控制休克:补充血容量、应用升压药、应用血管扩张药、主动脉内气囊反搏并直接PCI
⑥治疗心力衰竭:吗啡/度冷丁 利尿剂(主要)、硝酸甘油,发病24h内禁用洋地黄
⑦其他治疗:无禁忌症尽早使用受体阻滞剂,早期应用ACEI/ARB,极化液疗法,溶栓或PCI后低分子肝素抗凝。
心狡痛
急性心梗
胸痛:①诱因
②部位
③性质
④时限
⑤发作频率
⑥硝酸甘油疗效
劳力、情绪激动、寒冷、饱餐
胸骨上、中段之后
压榨性或窒息性
短(常短于15分钟)
频繁
显著缓解
不常有
相同,但可在较低位段或上腹部
相似,但程度更剧烈
长(数小时至l一2天)
不常发作
作用较差
气喘或肺水月中肿
极少发生
可有
血压变化
高或无显著变化
常降低、甚至休克
听诊特点
可有暂时性心尖部收缩期杂音
可有第二心音逆分裂或出现交替脉
可出现第三或第四.心音奔马律
心尖区粗糙收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音
第一心音减弱
可出现第三或第四心音奔马律
心律失常
发生率较心梗低
可有各种心律失常,以室早最多见
包摩擦音
无
可有
发热
无
常有
外周血自细胞
正常
常升高
血沉(ESR)
正常
常升高
血清心肌酶学
正常
常升高
心电图变化
无变化,或暂时性ST—T改变
特征性和动态性改变
ST段抬高性心梗
非ST段抬高性心梗
发病率
常见
不常见
发病原因
大块心肌梗死、累及心室肌大部分者或室壁全层
心内膜下心梗或冠状动脉闭塞不完全或再通的小灶性坏死
心电图特
征性改变
①宽而深大的病理性Q波
②ST段弓背向上抬高
③T波倒置
①始终无Q彼
②ST段普遍降低≧0.1mV(aVR、V1除外)
③对称性T波倒置,或仅有T波倒置
心电图动
态性改变
①起病数小时内,出现异常高大的T波
②数小时后,ST段弓背向上抬高
③数小时~2日,出现病理性Q波,Q波3~4天内不变,80%永久存在
④数周~数月,T波倒置,可水久存在
①ST段普遍降低≧0.1mV(aVR、V1除外)
②继之T波倒段加深,呈对称性
③始终不出现Q波
④ST段和T波改变持续数日或数周后恢复
⑤T波改变在l一6个月内恢复
心梗部位
导联改变
可能受累的冠脉
前间壁
V1、V2、V3
左前降支近端、间隔支
前壁
V3、V4、V5
左前降支及其分支
前侧壁
V5、V6、V7、aVL
左前降支中部或左回旋支
高侧壁
Ⅰ、aVL
左回旋支
广泛前壁
V1~V5
左前降支近端
下壁
Ⅱ、Ⅲ、aVF
右冠脉、回旋支或前降支远端不常见
后壁
V7、V8、V9
后降支
心包疾病
1、急性心包炎常见病因
依次:急性非特异性、感染性(包括病毒、结核)、自身免疫性、肿瘤性、尿毒症。
2、急性心包炎临床表现(心脏压塞三联征)
①纤维蛋白性:主要症状:心前区疼痛;主要体征:心包摩擦音
②渗出性:突出症状:呼吸困难;主要体征:心包积液征
③心脏压塞:急性大量心包积液出现;心脏压塞三联征:颈静脉怒张、动脉血压下降、奇脉
3、急性心包炎心电图特征
①广泛ST段弓背向下抬高
②心包积液时QRS低电压
③大量渗液时电交替
4、急性心包炎病因类型及临床特征
①急性非特异性心包炎:青壮年男性多见;剧烈胸痛、发热;有70%可闻及心包摩擦音;心包积液中、小量,少有心脏压塞;治疗:对症、糖皮质激素
②结核性心包炎:结核病全身反应;胸痛、心包摩擦音少见;心包积液中、大量;诊断治疗不及时易发展为缩窄性心包炎
③肿瘤性心包炎:大量血性心包积液增长迅速;可引起致死性心脏压塞;心包穿刺抽液及置管引流缓解症状。
5、慢性缩窄性心包炎诊断及处理
诊断:①典型临床表现:症状:劳力性呼吸困难、消化道症状实验室检查;体征:颈静脉怒张、肝大,腹水、下肢水肿,Kussmaul征②实验室检查:心电图:QRS低电压、T波低平;超声心动图:诊断价值远低于心包积液;CT与MRI:清晰显示心包增厚。
处理:早期施行心包切除术。
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