2023年3月25日，《中国血脂管理指南（2023年）》发布会举行。中南大学湘雅二医院赵水平教授介绍了血脂异常的治疗原则及特殊人群管理。
赵水平教授介绍血脂异常的治疗原则及特殊人群管理
血脂异常治疗原则要点提示（1）LDL-C是防治ASCVD的首要干预靶点，非HDL-C为次要干预靶点。（2）根据个体的ASCVD风险确定相应的LDL-C及非HDL-C目标值。（3）健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C的基础。（4）降LDL-C治疗，以中等剂量他汀类药物为初始治疗。（5）他汀类药物治疗后LDL-C未达标时，应考虑联合胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂。（6）他汀治疗后甘油三酯仍升高的高危ASCVD患者，可联合高纯度二十碳五烯酸（EPA）或高纯度ω-3脂肪酸或贝特类药物以降低ASCVD风险。
LDL-C每降低1 mmol/L，ASCVD事件降低20%~23%。绝大多数国家或地区的血脂管理指南均推荐LDL-C作为降脂治疗的首要目标。所有含ApoB的脂蛋白颗粒都具有潜在致动脉粥样硬化作用。在TRL比例增加的情况下，如高甘油三酯血症、糖尿病、代谢综合征、肥胖、极低LDL-C等，LDL-C作为首要目标存在一定的局限性，而非HDL-C代表全部致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇。非HDL-C适合作为甘油三酯轻或中度升高、糖尿病、代谢综合征、肥胖和极低LDL-C等特殊人群的降脂目标。甘油三酯是ASCVD的危险因素，在危险分层时也作为ASCVD风险增强的危险因素。LDL-C达标后，甘油三酯仍高的患者，为进一步降低ASCVD风险，应同时降甘油三酯治疗。此外，严重高甘油三酯的患者，降低甘油三酯可减少胰腺炎发生风险。目前Lp(a)主要作为ASCVD风险增强因素，降低Lp(a)的心血管结局大型临床研究正在进行中。低HDL-C是ASCVD的独立危险因素，但通过药物治疗升高HDL-C并未能降低ASCVD风险，因此目前认为HDL-C不是血脂干预靶点。血脂干预靶点目标值基于大规模临床研究的结果，为了有效降低ASCVD风险，提出了不同风险等级个体LDL-C和非HDL-C的目标值。降脂目标值
风险等级
LDL-C推荐目标值
推荐类别
证据等级
低危
＜3.4 mmol/L
Ⅱa
B
中、高危*
＜2.6 mmol/L
Ⅰ
A
极高危
＜1.8 mmol/L，且较基线降低幅度＞50%
Ⅰ
A
超高危
＜1.4 mmol/L，且较基线降低幅度＞50%
Ⅰ
A
*合并糖尿病的ASCVD高危患者血脂目标参见特殊人群中糖尿病章节。非HDL-C目标水平=LDL-C＋0.8mmol/L
多项研究的荟萃分析结果一致显示，LDL-C降幅越大、持续时间越长，ASCVD风险下降越多。多项他汀类药物一级预防临床研究显示，不论中危还是高危患者，与安慰剂相比，中等强度他汀类药物将LDL-C降至2.6mmol/L以下可显著降低ASCVD风险或全因死亡。极高危患者的二级预防临床研究结果表明，LDL-C降至1.8mmol/L以下，能进一步显著降低ASCVD风险。二级预防研究的荟萃分析显示，对于大剂量他汀类药物治疗后LDL-C达到1.8mmol/L以下的患者，LDL-C下降>50%可进一步降低ASCVD风险，提示LDL-C下降>50%可作为强化降脂的目标。他汀类药物联合依折麦布或PCSK9抑制剂的研究显示，LDL-C降至1.4mmol/L以下可进一步降低ASCVD风险，且基线风险越高，绝对ASCVD风险下降越多。RCT的事后分析显示，即使LDL-C低于1 mmol/L，ASCVD事件降低仍与LDL-C水平呈线性负相关。确定LDL-C治疗目标时，应考虑降脂的成本效益。一是治疗后LDL-C的绝对下降值，二是治疗对象的基线风险。根据患者不同的基线ASCVD风险制定不同的LDL-C目标，即基线风险越高，LDL-C目标值则应越低。降脂达标的策略降脂治疗的策略包括生活方式干预和药物治疗。降脂达标策略推荐
推荐意见推荐类别证据等级
1. 生活方式干预是降脂治疗的基础 IB
2. 中等强度他汀类药物作为降脂达标的起始治疗 IA
3. 中等强度他汀类药物治疗LDL-C不能达标者，联合胆固醇吸收抑制剂治疗IA
4. 中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂LDL-C不能达标者，联合PCSK9抑制剂IA
5. 基线LDL-C较高*且预计他汀联合胆固醇吸收抑制剂难以达标的超高危患者，可直接启动他汀联合PCSK9抑制剂治疗IIaA
6. 不能耐受他汀类药物的患者应考虑使用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂 IIaC
*服用他汀类药物者LDL-C≥2.6 mmol/L, 未服用他汀类药物者LDL-C≥4.9 mmol/L当生活方式干预不能达到降脂目标时，应考虑加用降脂药物。结合我国人群对大剂量他汀类药物的耐受性较欧美人群差，不建议使用高强度大剂量他汀类药物，推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀类药物对于他汀不耐受者可使用天然降脂药血脂康作为起始降脂治疗，血脂康具有较好的安全性，在中国人群二级预防研究中显示临床获益。当他汀类药物或血脂康不能使LDL-C达标时，可联合使用非他汀类降脂药物，如胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。中等强度他汀类药物联合依折麦布有更高的LDL-C达标率和更好的耐受性。对于超高危患者，当基线LDL-C较高（未使用他汀类药物患者，LDL-C≥4.9mmol/L；或服用他汀类药物患者，LDL-C≥2.6 mmol/L），预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂不能使LDL-C达标时，可考虑直接采用他汀类药物联合PCSK9抑制剂，以保证患者LDL-C早期快速达标。烟酸类药物已不推荐作为预防ASCVD的降甘油三酯药物。贝特类药物干预研究的一级终点为中性结果。高纯度ω-3脂肪酸降低甘油三酯的临床终点研究结果存在较大差异。IPE降低心血管事件干预试验（REDUCE-IT）和日本二十碳五烯酸脂质干预研究（JELIS）显示在他汀基础上联合高纯度IPE或EPA可显著降低ASCVD风险，而他汀类药物联合高纯度ω-3脂肪酸（EPA＋DHA）的研究只有在荟萃分析中显示出降低ASCVD趋势。降脂治疗的监测降脂治疗中监测的目的是观察是否达到降脂目标值，了解药物的潜在不良反应。对采取饮食控制等非药物治疗者，开始的3~6个月应复查血脂水平，如血脂控制达到建议目标值，则继续非药物治疗，但仍需每6个月至1年复查1次，长期达标者可每年复查1次。首次服用降脂药物者，应在用药4~6周内复查血脂、肝酶和肌酸激酶（CK）。如血脂参数能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每3~6个月复查1次。如治疗1~3个月后，血脂仍未达到目标值，需及时调整降脂药物剂量或种类或联合应用不同作用机制的降脂药物。每当调整降脂药物种类或剂量时，都应在治疗4~6周内复查。治疗性生活方式改变和降脂药物治疗必须长期坚持，才能有更佳的临床获益。来源：中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）.中国循环杂志. 2023;38(3): 237-271. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.03.001
转载：请标明“中国循环杂志”
本站仅提供存储服务，所有内容均由用户发布，如发现有害或侵权内容，请
点击举报。
