2019年，在全球范围内，抗生素耐药性感染（AMR）直接导致127万人死亡，间接导致495万人死亡……权威医学杂志《柳叶刀》今年1月发表的一项研究数据令人心惊。
“今天不采取行动，明天将无药可用。”早在2011年，世界卫生组织就将抵御抗菌素耐药性作为宣传主题，对世人发出警号。
多位接受采访的专家表示，我国抗生素耐药性感染依然比较严重，需进一步采取多重举措加强抗菌药物合理规范使用、遏制耐药。
2020年，苏州工业园区的一家医药企业生产车间，工作人员在进行PTP包装。
本文转载自瞭望客户端，原文首发于2022年3月6日，原标题为《求解抗菌药合理使用》，原文首刊于《瞭望》新闻周刊2022年第10期。
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耐药形势依然严峻
上世纪40年代以来，以青霉素为代表的各类抗菌药物，不断将人类从肺炎、肺结核等感染疾病中解救出来。但越来越多的耐药细菌出现，也让人类体会到无奈。
“抗菌药物临床不合理使用，对细菌耐药起到推波助澜的作用。”复旦大学附属华山医院抗生素研究所所长王明贵说，人类使用抗菌药物，在杀灭细菌的同时，细菌本身也会启动对抗机制，一部分“坚强”的细菌会存活下来，产生耐药性。它们继续繁殖后代，当再次接触抗菌药物时，就具备了耐药性，抗菌药物由此效果减弱或变得无效。
王明贵介绍，目前，我国临床最头痛的问题是碳青霉烯耐药革兰阴性杆菌。其中，碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）近年临床出现频率逐渐升高。
“在整体耐药负担较重的情况下，我国可选的抗菌药物比发达国家又相对要少一些、上市慢一拍，在临床治疗上容易捉襟见肘。”王明贵说，如果感染耐药菌，患者能用的药少，不仅增加治疗费用，还会降低治愈率。
北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强综合相关文献研究发现，医院感染会显著增加肿瘤和脑血管病患者病死率，比如，合并医院感染的肿瘤患者病死率增加8.56倍，合并医院感染的脑血管病患者病死率是无医院感染患者的4.9倍。
“患者在重症监护室住院如果超过7天，感染超级细菌的概率会大幅提升。这从侧面反映院内超级细菌感染的情况较为普遍，增加了社会救治成本。”复旦大学上海医学院副院长朱同玉表示。
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整体耐药情况稳中向好
自2004年以来，我国围绕抗菌药物合理应用进行了自上而下的整治，在健全规章制度、完善技术规范、加强使用监测等方面开展了大量工作。
国家卫健委数据显示，“十三五”期间，我国门诊患者抗菌药物使用率从10.34%降到7.38%，住院患者抗菌药物使用率从41.70%下降到38.00%。我国主要耐药菌的检出率多数呈缓慢下降趋势，整体耐药情况稳中向好。
不过，加强抗菌药物合理使用、遏制耐药依然任重道远。
朱同玉举例说，甲状腺手术、泌尿科肾癌手术等无菌手术，一般不需要使用抗生素，但实际使用的并不在少数。“这说明，引导临床合理用药的各种技术法规及政策规范，并未得到严格执行。而相关政策执行不到位，主要在于后续检查监督没有及时跟上。”朱同玉说。
“最怕的就是不该用抗生素的用了，该用的量又没用够，耐药隐患就出来了。”广州医科大学附属第一医院感染科主任卓超认为，不同医疗机构、不同医生在抗生素合理使用方面，水平能力参差不齐，比如呼吸科、重症医学科、感染科医生大多使用比较到位，其他学科还存在一定差距。
精准诊断是精准治疗、合理用药的前提。王贵强认为，快速病原检测是感染疾病防治的关键，及时正确病原学诊断是关键的关键。目前感染疾病临床诊断和治疗的短板在于，无法快速鉴别细菌、真菌等致病菌，导致无法合理使用抗菌药。
王明贵也表示，要明确是什么细菌引起临床感染非常困难，目前感染疾病临床治疗中，经验用药比较普遍。尤其是重症感染患者病情进展迅速，难以在短时间内明确病原体，经验治疗大多使用广谱抗生素或者联用抗生素进行广覆盖，助长了耐药的发生。
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多措并举遏制耐药
在王贵强看来，耐药一方面是因为强效广谱抗菌药不合理使用，另一方面则是抗菌药物使用剂量或疗程不足。因此，需要既强调抗菌药物精准合理使用，又按照药代动力学和药效动力学理论(PK/PD)足量足疗程应用。“专家层面已经达成良好共识，应用强效广谱抗菌药要采取降阶梯策略、精准治疗。”
实操层面，除推进抗菌药物合理使用相关政策落地，还要提高病原体感染诊断能力，并加强感染学科和人才团队建设。
在病原体诊断方面，王贵强建议，一要提高病原诊断要求，比如强效广谱抗生素使用应做到80%以上病原学送检率；二要推进新的病原诊断技术的研发转化和应用。
多位专家认为，感染病学科团队的能力建设，是提高医院细菌真菌感染诊疗水平及抗微生物耐药整体管理水平的关键举措。
“我国的感染科原来叫传染科，大多数医生主要从事病毒性肝炎肝病诊疗，专长于细菌真菌感染诊疗的医生并不多，细菌真菌感染诊疗能力有待提升，这也是骨干人才培养的重点方向。”王明贵说。
2017年以来，依托中华医学会感染病分学会，王贵强组织了6000多名感染科主任和骨干医生培训，提升了我国感染病学科能力。不过，新冠肺炎疫情发生后，许多感染科医生主要承担发热门诊工作，细菌真菌感染诊疗、抗菌药合理使用等工作开展延后。
“遏制耐药和抗菌药物的规范使用，也是医院多学科协同用药管理能力的体现。”王贵强表示，需要以医院感染性疾病科为主，临床微生物、呼吸科、重症医学、药学等多学科共同合作、强力干预，也需要医院管理者、医务部门足够重视，在医院层面强化团队合作。
此外，近年一些省市试水抗菌药物集采，优化药物目录，降低药价，减轻了医保基金压力和老百姓用药负担，也促进了抗菌药物合理使用。
有专家提醒，随着抗菌药物集采扩面，需警惕地方实践中出现的药物滥用苗头。例如，个别省份抗菌药集采一年后，两种碳青霉烯类药物使用量增加了一倍多。
“不同于慢病用药，抗菌药物是短期用药，从遏制耐药的要求看，用量越少越好。”王明贵说。
专家建议，抗菌药物集采比例、带量比例，应基于不同类型药物特性、不同医院级别及不同应用学科临床实际使用需求等，进行更加科学合理的区分，进行精准调控。尤其是特殊使用级抗菌药物的带量比例，可多方征询临床专家意见，慎重决定。
同时，加快新型抗菌药物研发上市、充实“武器库”，对遏制细菌耐药、提高感染患者救治水平也非常重要。目前抗菌药物研发及临床应用存在诸多困难，亟需在研发资金、新药审评、市场准入等方面出台鼓励政策，吸引企业积极投入抗菌药研发。
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