郭艺芳：2016年ADA糖尿病医学诊疗标准——心血管病预防

郭艺芳 河北省人民医院

　　美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）每年更新并颁布糖尿病医学诊疗标准，2016年ADA新版标准刚刚颁布。关于心血管疾病预防的推荐要点如下[原文见Diabetes Care 2016;39(Suppl.11)：S60-S71]：

一、血压管理

　　新指南指出，应将血压测量作为患者每次就诊时的常规检查项目。糖尿病患者的血压控制目标为<140 0="" mm=""><130 0="" mm="" hg。对于血压超过120/80="" mm="" hg的患者应予以改善生活方式的建议，血压="">140/90 mm Hg的患者应在改善生活方式基础上立即启动降压药物治疗。老年患者不应通过药物手段将血压降至<130 0="" mm="" hg，因为现有研究显示低于此值不会更多获益甚至可能增加死亡率。糖尿病患者的降压治疗方案应该包括血管紧张素转化酶抑制剂（acei）或血管紧张素受体阻滞剂（arb）。为使血压达标，多数患者需要联合用药，其方案应包括一种噻嗪类利尿剂与一种acei或arb，并可能需要用到最大剂量。妊娠伴慢性高血压患者的血压控制目标为110~129/65~79="" mm="">

评析

　　在血压管理方面有两个问题最值得注意：

　　1.SPRINT研究结果公布后，关于下调降压目标值的呼声不绝于耳，虽然该研究并未纳入糖尿病患者，但新一轮的强化降压理念也已波及糖尿病患者。ADA新指南并未因此而调低糖尿病患者的血压控制目标。

　　2.为老年高血压患者设立了血压控制的低限，即130/70 mm Hg。这一建议有助于避免因过度降压给患者带来不利影响。虽然该指南所推荐的血压控制目标并不能直接照搬到我国，但设定降压低限的做法值得我国在指南修订过程中借鉴。

二、血脂管理

　　新指南建议，对于未接受他汀治疗的糖尿病患者，初诊时应检测血脂参数，此后至少每5年复查一次，必要时增加监测频度。应对所有患者做出改善生活方式的建议。空腹甘油三酯≥5.7 mmol/L的患者应注意排查导致继发性血脂异常的病因并考虑药物治疗，以降低急性胰腺炎风险。若无禁忌证，所有确诊动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的患者应在生活方式干预的基础上予以高强度他汀治疗。无ASCVD与其他危险因素的40~75岁的糖尿病患者，可考虑予以中等强度他汀治疗。伴有其他ASCVD危险因素的40~75岁的糖尿病患者，可考虑予以高强度他汀治疗。无其他危险因素的>75岁糖尿病患者，可考虑予以中等强度他汀治疗。伴有其他ASCVD危险因素的>75岁糖尿病患者，可考虑予以中等强度或高强度他汀治疗。临床上需要根据患者的治疗反应（不良反应、耐受性与LDL-C水平）适时调整他汀治疗强度。近期发生急性冠脉综合征且LDL-C≥1.3 mmol/L 的患者或不能耐受高强度他汀治疗的患者，可考虑联合应用中等强度他汀与依折麦布。一般情况下不推荐联合应用他汀与贝特类药物，然而对于甘油三酯≥2.3 mmol/L且HDL-C≤0.9 mmol/L的男性患者，可以考虑联合应用他汀与非诺贝特。不推荐联合应用他汀与烟酸类药物。

评析

　　基于IMPROVE-IT研究结论，ADA新指南首次认可了联合应用他汀与依折麦布的临床地位，并对其应用范围做出了推荐。这是与此前版本指南相比的重要变化之一。与此同时，新指南再次否定了他汀联合烟酸的临床应用，并明确限制了他汀联合贝特的应用范围。

三、抗血小板治疗

　　在ASCVD-级预防方面，新指南建议，10年ASCVD风险>10%(年龄≥50岁且伴有至少1项主要心血管危险因素，即早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）且出血风险无增高的糖尿病患者，应考虑阿司匹林（75~162 mg/d）治疗。10年ASCVD风险<><><50岁且伴多项危险因素者（10年心血管风险5%~10%）需要根据患者具体情况确定是否予以阿司匹林治疗。具有ascvd病史的糖尿病患者需应用阿司匹林进行二级预防。具有ascvd病史但不耐受阿司匹林治疗者，可应用氯吡格雷（75>

评析

　　近年来关于阿司匹林在糖尿病患者心血管病一级预防中的地位一直存在争议，欧洲相关指南在很大程度上否定了阿司匹林在一级预防中的地位。但ADA新指南不仅继续肯定了阿司匹林用于一级预防，而且进一步扩展了其适用人群（如将女性患者接受阿司匹林治疗的年龄界限由上版指南的60岁更改为50岁，即与男性患者相同）。这一推荐模式与我国相关指南更为接近。

（来源：《国际糖尿病》编辑部）