叶铁虎) 朱) 波
作者单位：中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院
麻醉科（!""’("）
*+,-./：01234!5(6 712
中图分类号：85) ) 文献标识码：9
) ) 合并肝功能不全的病人接受肝脏或非肝脏手术全身麻
醉时，往往由于手术的直接和间接损伤或药物损害而使肝
功能进一步恶化，作为麻醉医生最须了解的问题是肝功能
不全时各器官系统会发生哪些病理生理学变化？这些变化
与麻醉的关系如何？麻醉药物的体内过程如何改变以及麻
醉药物与方法会对肝功能产生哪些影响？
!) 肝功能不全的病理生理学变化
!6 !) 心血管系统功能的改变) 终末期肝病肝功能不全病
人大多处于高动力循环状态，典型表现为高心输出量、低外
周血管阻力，类似感染性休克状态。心血管系统对交感及
儿茶酚胺的敏感性降低，因此对儿茶酚胺及其他缩血管药
物的反应性降低。所以，对于术前肝功能不全病人接受创
伤较大或需时较长的手术时应认真评价心功能。
!6 %) 呼吸功能及肺循环的改变) 低氧血症在肝功能不全
时也很常见，多由肺血管系统紊乱合并肺实质病变引起。
极少数终末期肝病病人发生肺动脉高压，可能的机制是由
于心排量增加及循环血容量增加累及肺循环和体液中某些
肺血管收缩因子活性增加所致［!］。因此术中应加强呼吸
功能监测，保证充分供氧。
!6 () 肾功能改变) 尽管肝功能不全时心排量增加，循环阻
力下降，但是由于肾血管阻力增加，导致肾血流尤其肾皮质
的血流下降，肾脏低灌注，可能损害肾功能。术中应用小剂
量多巴胺可能通过直接扩张肾血管和抗醛固酮效应有助于
增加尿量。
!6 :) 凝血功能的改变) 慢性肝功能不全病人大多存在凝
血功能改变，主要表现为凝血因子和纤溶酶原激活抑制因
子合成减少、维生素; 缺乏、血小板数量减少、纤溶活性增
强及弥散性血管内凝血等。一般认为，输血治疗应在手术
室进行，术前不必为纠正潜在的凝血功能异常而输血。手
术开始前适当补充维生素; 和新鲜冰冻血浆可减少术中
失血。
!6 #) 代谢改变) 肝功能障碍时，蛋白质代谢障碍，常发生
低蛋白血症，影响了麻醉药的体内代谢过程，血中与血浆蛋
白结合的药物浓度相对减少，游离药物浓度增多，从而增强
了药物的作用，所以术中应适当减少药物用量。
肝脏是维持血糖浓度的重要器官，肝功能障碍病人易
发生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。因此，
对于营养情况差，禁食!"3 以上的病人，术中应适当补充葡
萄糖，全麻手术过程中，如能监测血糖、尿糖水平，根据监测
结果决定糖的用量很有必要。
肝功能不全时，由于肝细胞对醛固酮、抗利尿激素、降
钙素等灭活减弱、!，%#+ （<=）%+>(
缺乏、术前应用利尿剂、
腹水形成致有效循环血量减少、反射性醛固酮和抗利尿激
素分泌增加等均可能导致电解质紊乱及酸碱代谢失衡。
!6 5) 中枢神经系统（
?@A）功能改变)
?@A 功能的改变取
决于肝病的进展情况。肝性脑病通常在肝病后期出现，可
因食管下端曲张静脉出血、其他部位的胃肠道出血或蛋白
质负荷增加等诱发并加重病情，此类病人对
?@A 抑制十分
敏感，如须紧急手术全麻用药宜减量。
%) 术前评估与准备
由于肝脏的生理功能极其复杂，肝功能不全病人围术
期不良事件的发生率和病死率增高。对术前病情（ 如凝血
功能、血容量、肾功能、电解质、心血管功能状态、营养状况
等）的准确评估可以降低病人的手术风险。
术前肝功能不全的严重程度将直接影响预后，所以围
术期肝功能的动态监测尤为重要。?3./B 根据肝脏疾病时
可能异常的临床和生化参数评分，将手术危险性分为( 级，
CDE3 等在此基础上进行了修改（表!）。9 级# F 5 分，手术
危险性小；G 级’ F H 分，手术危险性中等；? 级!" 分以上，
手术危险性大。该分类方法虽然不够全面，但对肝病病人
手术预后的判断具有一定的指导意义。肝功能不全的病人
接受全身麻醉时，应积极进行以“ 保肝”为主的术前准备，
包括：（!）加强营养，高蛋白、高碳水化合物，低脂肪饮食，
口服多种维生素，适当补充葡萄糖。（%）改善凝血功能，如
口服维生素;(
或静脉注射维生素;!
，促进凝血因子合成。
（(）纠正低蛋白血症，必要时输注适量血浆或白蛋白。（:）
纠正贫血，必要时可少量多次输血。（#）消除腹水，必要时
于术前%: F :&3 内行腹腔穿刺，放出适量腹水，改善呼吸功
能，但量不宜过多，一般一次量不超过( """,I 为原则。
（5）术前! F %B，给予广谱抗生素治疗，以抑制肠道细菌，减
少术后感染。（’）根据手术范围备好术中用血。
() 术中管理
(6 !) 麻醉方法的选择
(6 !6 !) 静脉吸入复合全麻) 氟烷麻醉后极少数病人可出
现肝功能损害，所以对于中年肥胖病人可能发生药物蓄积
的倾向，尤其是肥胖女性病人更应注意，如在首次应用氟烷
后发生原因不明发热、黄疸，或在短期内使用过氟烷的病
人，以及有活动性肝炎及严重肝功能衰竭者，以避免使用氟
烷为好。目前临床常用的吸入麻醉药如安氟烷、异氟烷、七
·’!&· 中国实用外科杂志%""# 年!% 月第%# 卷第!% 期
表!" 肝脏疾病病人接受手术的危险性#$%& 分级
#$%&
分级
肝性脑病腹水
胆红素
（’% ( !))’*）
血清白蛋白
（% ( !))’*）
凝血酶原时间
［延长时间（+）］
营养不良
状况
手术风险
（病死率）
, 无无- !. /0 1 2. 3 ! 4 / 轻度低（ - !)5）
6 ! 4 7 期轻度!. /0 4 7. 2/ 7. 8 4 2. 3 / 4 0 中度中等（2)5）
9 2 4 / 期中度1 7. 2/ - 7. 8 1 0 严重高（ 1 /)5）
氟烷、地氟烷等在体内代谢极低，肝脏毒性很小，可以安全
地用于肝功能不全病人［7］。
2. !. 7" 静脉复合全麻或全凭静脉麻醉" 静脉全麻最突出
的优点在于诱导、苏醒快，麻醉过程平稳，无手术室空气污
染。常用的静脉麻醉药异丙酚无明显肝损害作用，辅助应
用麻醉性镇痛药及肌松药可以获得较为满意的止痛和肌松
效果。异丙酚为外源性抗氧化剂，对肝脏缺血再灌注损伤
具有一定的保护作用，所以适用于肝脏手术全凭静脉麻醉。
值得注意的问题是对心血管的抑制作用，尤其是在初次应
用时，对年老体弱者更应注意减量和缓慢静注。
2. !. 2" 静吸复合麻醉辅以硬膜外阻滞" 术前无明显凝血
功能障碍的病人，可行硬膜外阻滞复合静吸麻醉。此种方
法优点在于：可以减少全麻药和肌松药用量，避免单纯全麻
术中使用较多麻醉性镇痛药和肌松药引起延迟性呼吸抑制
及麻醉终止时病人因伤口疼痛引起的躁动，使麻醉更趋稳
定安全；避免单纯硬膜外阻滞麻醉过浅，出现明显的牵拉反
应或由于硬膜外阻滞麻醉平面过广引起的明显呼吸抑制；
术后镇痛方便，并能获得良好效果，利于病人恢复［2］。但
在应用中须注意：一般情况较差的病人必须减少硬膜外麻
醉药用量或降低浓度；注意检查凝血酶原时间和凝血因子
有无缺失，防止硬膜外血肿；肝功能差的病人用药间隔时间
须延长；必须加强血流动力学监测，防止低血压及心率减慢。
2. 7" 麻醉药物的选择" 肝功能不全病人的肝脏清除率降
低，所有用药都应慎重。肝功能不全主要通过肝脏血流变
化、肝细胞色素#/3) 系统的活性改变和低蛋白血症三方面
影响药物代谢。如果病人合并肾功能衰竭，肾脏清除和排
泄药物的能力受到影响，更加延长药物的作用时间。水钠
潴留可使药物分布容积增加，为了达到药效，往往首次剂量
较大。因此，全麻用药的选择应充分考虑上述因素，防止药
物过量和保护肝功能。
肝肾功能不全病人阿片类药物的药代动力学特性发生
变化。芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼均经肝脏代谢。此类
病人单次应用芬太尼和舒芬太尼时，药代动力学效应不受
影响，但持续输注芬太尼可能导致药物蓄积和时效延长。
肝功能不全病人对于阿芬太尼的血浆清除率降低，因此不
推荐临床使用。雷米芬太尼由非特异性血浆和组织酯酶代
谢，清除速率快，是肝功能不全病人的较好选择［/］。
肝功能不全病人对肌松药的拮抗性增强和肌松作用延
长，肌松剂的应用宜在外周神经刺激器的监测下进行，可选
用泮库溴铵或哌库溴铵，如合并肾功能不全，最常使用的是
维库溴铵或罗库溴铵。阿曲库铵虽具有独特的霍夫曼降解
途径，不须经过肝、肾即可消除，但其主要代谢产物劳丹碱
须经肝脏内代谢转化而经肾排泄，动物实验表明，血中劳丹
碱浓度升高常伴有9:; 刺激症状如惊厥［3］，所以长期使用
有顾虑。
2. 2" 术中监测" 基本监测项目包括血压、心电图、脉搏、氧
饱和度、呼气末氧浓度、体温、尿量、失血量等。对于创伤较
大的胸、腹部手术病人应行有创动脉压和中心静脉压监测，
及时检测血电解质、血糖和血气分析。如有条件可以监测
神经肌肉阻滞程度或者应用血栓弹力图评价凝血功能。
2. /" 液体治疗" 液体治疗的目的是尽量维持正常或接近
正常的血容量、携氧能力及凝血功能。必须建立有效的静
脉通路，必要时中心静脉置管以备大量输血输液及9<# 监
测，输入的液体和血液应加温。
术中液体管理包括输注晶体液、胶体液和血制品。急
性失血时，晶体液能快速有效地储存血管内容量和补充组
织间液缺失，且价格较低廉。但晶体液输注过多会导致周
围性水肿而致伤口愈合、营养物质运输不良和出现肺水
肿［0］。胶体液在避免低蛋白血症发生的周围性水肿中更
常用。
研究表明术中及术后限制液体入量并不能预防术后腹
水形成，所以术中应适当扩容、应用利尿剂和血管活性药物
治疗，保护肾功能，预防肾衰［=］。对于预期失血较多的手
术可以采用血液稀释和自体血回收技术。血液回收可清除
血内多余的电解质、枸橼酸盐和过量的液体，并为血浆制品
的应用提供更为广阔的空间，改善病人的凝血功能。
/" 术后处理
对于创伤较大的手术，全麻术后应密切观察病人的病
情变化，注意生命体征监测、血液生化和尿的变化，术后
7/& 内吸氧。注意禁食，胃肠减压，以防止肠胀气，增加肝
细胞的供氧量。调节水、电解质与酸碱平衡。改善病人凝
血机制。对于接受肝脏手术的病人，除术后积极加强保肝
治疗外，术后7 周内应给予适量的血浆、白蛋白或新鲜血。
激素的应用有利于肝脏修复和再生。术后适当给予镇痛
药，但应尽量避免使用对肝脏有损害的药物（ 如巴比妥类
或冬眠药物等），如应用硬膜外#9, 镇痛更为理想，合并凝
血机制不良时要防止硬膜外血肿。术后鼓励和帮助病人咯
痰，防止肺部并发症。鼓励病人早期活动，促进康复。术后
定期复查肝功能，并对出院病人定期随访。
总之，合并肝功能不全的病人接受全身麻醉，应牢记给
药方法和术中管理往往比个别药物的选择更为重要。围术
中国实用外科杂志7))3 年!7 月第73 卷第!7 期·=!>·
期应遵循如下原则：（!）作好充分的术前准备，尽一切可能
纠正机体内环境紊乱。（"）术中减少一切不必要的用药，
以减轻肝脏的解毒负担。（#）选用对肝脏血流代谢等影响
最小的麻醉药。（$）术中力求血流动力学平稳，减轻肝脏
的缺血再灌注损伤。（%）围手术期除加强生理监测外，更
应注意动态监测生化及凝血功能。（&）保肝治疗应贯穿于
术前、术中及术后始终［’］。
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’( 庄心良，曾因明，陈伯銮主编9 现代麻醉学9 第# 版9 北京：人民
卫生出版社，"FF#9 !%&&G!%Q!
（"FF% ] F’ ] !% 收稿）
文章编号：!FF% ] ""F’（"FF%）!" ] FX"F ] F#
围手术期合并肝功能不全病人的
基本用药原则
汤耀卿
作者单位：上海交通大学医学院附属瑞金医院)SZV（"FFF"%）
YG<+>/：C+7^*_ <.N<+>/9 ;7<9 ;5
中图分类号：U&( ( 文献标识码：2
( ( 肝功能不全是一个围手术期常见的临床问题。已知手
术应激、麻醉以及并发感染都会对肝脏造成损害，尤其是缺
血（ >6;B.<>+ ）、肠外营养（ @+,.5*.,+/ 54*,>*>75 ）、药物
（N,4P6）、脓毒血症（
6.@6>6）和多器官功能障碍综合征（<4/G
*>@+/ 7,P+5 NC6=45;*>75 6C5N,7<.，T:R)）等因素均可导致急
性肝功能不全，或可使原本隐匿的肝功能不全急剧恶
化［!］。还有少数外科病人虽然术前已合并肝功能不全，为
挽救生命不得不接受手术，治疗原发病。由于肝脏是药物
在体内完成生物转化的主要器官，肝功能不全对围手术期
的药物治疗必然会产生影响。但肝病对药物清除、生物转
化及药动学的影响非常复杂，药物效应与肝脏损害的类型、
严重程度及肝功能试验的关系难以确定，故肝功能不全病
人的用药没有普遍适用的准则。要做到围手术期治疗既能
有效维护肝功能，避免药物对肝功能的影响，又能发挥围手
术期各种治疗的最佳效能，并非易事。为此，本文谨凭借文
献和我们的临床体会试作粗略阐述，供读者参考。
!( 围手术期护肝和支持治疗
!9 !( 围手术期护肝药物的选择( 合理的护肝治疗应针对
不同类型的肝损去作选择，但单纯依据临床表现无法区分
肝损类型，故临床医生往往把肝生化功能检测和引起肝功
不全的原因作为药物治疗的依据。（! ）谷氨酸转氨酶
（2DE）和天冬氨酸转氨酶（2)E）存在于肝细胞中，其升高
反映肝细胞损伤。伴2DE 升高者，应选用促进肝细胞再生
修复，有明显降酶作用药，如联苯双酯（8>=.5N+*.）、甘草酸
二铵（甘利欣，R>+<<75>4< 3/C;C,,B>\>5+*.）、甘平或美能等，
重症病人可给予肝细胞促生素（
K.@+*7;C*. 3,7A*B 0,7<7G
*>5P I+;*7,6）。（"）血浆胆红素水平升高是肝细胞泌胆功能
的敏感指标［"］。在排除肝内外梗阻后，可选用茵栀黄、尤
思弗或苦黄等，确认为肝内胆汁淤积者，可口服腺苷蛋氨酸
（思美泰，E,+56<.*>/）、尤思弗和地塞米松（"‘ % a %<P b N），
联合治疗。无肝外梗阻和0E 延长者，可加用小剂量肝素
（%F<P b N，静滴）。（#）! 谷氨酰转肽酶（,3E）主要存在于肝
细胞胞质和肝内胆管，正常血清,3E 主要来自肝脏，碱性磷
酸酶（2L0）主要分布于胆管上皮、骨、小肠和肾脏细胞，胆
道梗阻时2L0 水平显著升高。同时伴,3E 和2L0 升高
者，首选尤思弗，若为脂肪肝所致，还可选用D 肉碱。（$）
血氨升高者，为防治肝性昏迷，应在减少血氨吸收的药物
（如乳果糖，D+;*4/76. ）、降血氨药（ 如谷氨酸，3/4*+<>;
+;>N）、补充神经递质（ 左旋多巴，D.?7N7@+）和支链氨基酸
（8,+5;B.N ;B+>5 +<>57 +;>N）中酌情选择。阿波莫斯（ 雅搏
司
K.@+GT.,\）为DG鸟氨酸（DG7,5>*B>5.）和天冬氨酸（D+6G
@+,*+*.）的浓缩注射液，有迅速降低血氨，纠正氨基酸代谢
失常，改善肝昏迷症状，并兼有保护及促进肝细胞再生作
用，是防治肝性脑病的有效药物。该药使用时，需加入含正
规胰岛素$ a &V 的!Fc葡萄糖中，静脉滴注。（%）自身免
疫性肝损，抗线粒体抗体阳性者，亦可选用尤思弗和小剂量
激素（地塞米松"‘ % a %‘ F<P b N）联合治疗。
!9 "( 肝储备功能不全的支持治疗( 肝功能障碍的支持治
疗是肝储备功能的替代和通过治疗改善肝脏储备力的措
·X"F· 中国实用外科杂志"FF% 年!" 月第"% 卷第!" 期
合并肝功能不全病人的全身麻醉问题
作者： 叶铁虎， 朱波， Ye Tiehu， Zhu Bo
作者单位： 中国医学科学院,中国协和医科大学,北京协和医院麻醉科,100730
刊名：
中国实用外科杂志
英文刊名： CHINESE JOURNAL OF PRACTICAL SURGERY
年，卷(期)： 2005，25(12)
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下载时间：2010年7月15日
