小柴胡汤合当归芍药散方证探析

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内容提示： 小柴胡汤、 当归芍药散均为古往今来的临床常用经典方，而方证相应是中医辨证论治的基本范式。近年来笔者常以两方合用，屡愈疑难病证，深感如此合方极具研究价值。 笔者通过梳理仲景有关上述两方的原文提要，探寻合方的机制、方证运用，具体阐述如下。1 根据原文提要探寻小柴胡汤证、当归芍药散证经方大师胡希恕认为：“中医治病有无疗效，其关键在于方证是否辨的正确”。 所谓方证“即是方药的适应证，某方的适应证即称之为某方证”。“方证相应是中医辨证的尖端”。而“方证之辨，不似六经八纲简而易知， 须于各方的具体证治细玩而熟记之” 〔 1 〕 。之所以须于各方的具体证...

文档格式：PDF| 2990| 上传日期：2016-07-03 11:31:58| 文档星级：

小柴胡汤、 当归芍药散均为古往今来的临床常用经典方，而方证相应是中医辨证论治的基本范式。近年来笔者常以两方合用，屡愈疑难病证，深感如此合方极具研究价值。 笔者通过梳理仲景有关上述两方的原文提要，探寻合方的机制、方证运用，具体阐述如下。1 根据原文提要探寻小柴胡汤证、当归芍药散证经方大师胡希恕认为：“中医治病有无疗效，其关键在于方证是否辨的正确”。 所谓方证“即是方药的适应证，某方的适应证即称之为某方证”。“方证相应是中医辨证的尖端”。而“方证之辨，不似六经八纲简而易知， 须于各方的具体证治细玩而熟记之” 〔 1 〕 。之所以须于各方的具体证治中“细玩”、“熟记”，是因为每证必有与之紧密关联的症状或症状群 （不少经方大家称之“主症”或“特征症”），必有其内在的病机和具体高效的解决方法。辨识小柴胡汤证、当归芍药散证以及合方方证， 固然须从仲景原文提要中细细体察。1.1 关于小柴胡汤证 小柴胡汤是 《伤寒杂病论》中使用频率最高、适用范围最广的一首方剂，全书有19 处直接提到小柴胡汤。 仲景论及的病证主要有：“往来寒热， 胸胁苦满， 默默不欲饮食， 心烦喜呕”（ 96 ，括号内所注阿拉伯数字为《伤寒论》条文数序，下同）；“往来寒热，休作有时，默默不欲饮食”及“呕”（ 97 ）；“身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者”（ 99 ）；“腹中急痛”（ 100 ）；“胸胁满而呕， 日晡所发潮热”（ 104 ）；妇人寒热“如疟状，发作有时”（ 144 ）；“呕而发热者”（ 149 ， 379 ）；“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者”（ 229 ）；“脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿”（ 231 ）；“胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下， 脉沉紧者”（ 266 ）；“伤寒差以后， 更发热”（ 394 ）；“诸黄，腹痛而呕者”（十五，括号内所注中文数字为《金匮要略》所出篇序，下同）；“妇人在草蓐自发露得风，四肢苦烦热，头痛者”（二十一）；“产妇喜汗自出者……大便坚，呕不能食”（二十一）。小柴胡汤虽然只有柴胡、黄芩、半夏、炙甘草、生姜、大枣 7 味药，然则寒温并用，攻解补施，升降协调。不仅可治外感热病，而且能治疗内科、妇科杂病。诚如著名经方大家梅国强所云：“外证得之， 重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，疏利三焦，调达上下，宣通内外，运转枢机” 〔 2 〕 。1.2 关于当归芍药散证 当归芍药散见于《金匮要略》，一是“妇人妊娠脉证并治”中谓：“妇人怀娠，腹中疞痛，当归芍药散主之”；二是“妇人杂病脉证并治”篇中谓：“妇人腹中诸疼痛，当归芍药散主之”。两条原文非常简约，一为妊娠“腹中疞痛”，一为杂病“腹中诸疼痛”，着眼点在“痛”字，痛的部位在腹中。临床上引起疼痛的原因很多， 但其总的病机不外虚实两端或虚实夹杂，实者乃“不通则痛”，虚者系“不荣则痛”。 本方由芍药、当归、川芎、白术、茯苓、泽泻组成，具养血疏肝、健脾利湿之功，是寓通于补之方，故仲景用治肝脾不和、 气血失调之妊娠腹痛和杂病腹痛。因当归芍药散中当归、川芎、芍药为血分药，有补血治血之功；泽泻、茯苓、白术为气分药，有健脾化利水作用，故尔本方可治肝脾不调、枢机失和、水血互结之妇科各种病症和内科杂症。2 小柴胡汤合当归芍药散方证发微小柴胡汤、当归芍药散合方运用，是因为临床上不少病人同时具有小柴胡汤证和当归芍药散证，治当“合病用合方”。 其功用主要是调整气机的升降出入。 临床上不少疑难病证，都是因为气机失常，而且因果相成。 《素问·六微旨大论》曰：“升降出入，无器不有。 ” 清代医家周学海更加明确指出：“升降出入者，天地之体用，万物之橐龠，百病之纲领，生死之枢机也” 〔 3 〕 。 善用枢机，是张仲景辨证论治的一大法门，太阳、阳明、少阳三阳之中，少阳为枢；太阴、少阴、厥阴三阴之中，少阴为枢；木、火、土、金、水五行之中，土为枢；六经阴阳交接之中，厥阴为枢。 小柴胡汤合当归芍药散方证， 应合了少阳出入之枢和脾胃升降之枢。其枢机作用体现在：攻补兼施（柴、芩、夏祛邪，参、枣、草扶正），寒温并用（夏、姜温热驱其寒，柴、芩苦寒泄其热），表里双解（柴、姜去半表之邪，芩、夏去小柴胡汤合当归芍药散方证探析关键词：小柴胡汤；当归芍药散；经方中图分类号： R222.16 文献标志码： A 文章编号： 1000-338X （ 2014 ） 05-0049-02钟国伟（龙岩市第二医院，福建 龙岩 364000 ）收稿日期： 2014-04-04福建中医药 2014 年 10 月 第 45 卷 第 5 期Fujian Journal of TCM October 2014 ， 45 （ 5 ） 49DOI:10.13260/j.cnki.jfjtcm.010821 半里之邪），升清降浊（柴胡升少阳清气，半夏降胃中浊气），共奏开郁畅机之效。 正如经方大师刘渡舟所云：“此方开郁调气，以利升降出入之机”，“惟小柴胡汤之治气郁，纵横开阖，升降出入，无所不包”，“故无麻桂而能发汗；无硝黄而能通便；无苓术而能利水；无常山、草果而能治疟。所谓不迹其形，而独治其因，郁开气活，其病可愈” 〔 4 〕 。 诸虚百损，终由调补肝脾收功，为古今不少医家的不传之秘。当归芍药散为肝脾同治、气血并调之方，合小柴胡汤则共奏运转枢机、调达上下、宣通内外、气血冲和之功。病例介绍〔例 1 〕患者王某某，女， 45 岁，教师，于 2011 年10 月 9 日初诊。 患者主诉颇多， 4 a 前因职称聘任事与领导、同事关系紧张，愤懑难平，出现睡眠障碍，饮食不香，继而经常腹胀、腹痛、便溏，受凉或吃油腻、偏寒偏热饮食则腹泻，每日 3～5 次不等，到县医院诊为功能性消化不良，服中药治疗不效，转到市级医院作电子胃镜、结肠镜、彩超、 CT 、大便培养等检查，排除肠道器质性病变及肝、胆、胰、胃等器质性病变，诊断为“腹泻型肠易激综合征，乳腺小叶增生，子宫肌瘤，颈腰椎骨质增生”等。服胃肠动力剂及中药、中成药治疗亦不效（成药有保剂丸、香砂六君丸、补中益气丸、理中丸等，汤剂则多为逍遥散、痛泻要方、归脾汤、四神丸、乌梅丸等加减）。患者近 1 个月出现脚踝浮肿，心肾功能检查正常，求诊于余。刻诊：患者形体中等偏胖，面色黄暗略呈浮肿貌，有黄褐斑；腹胀，腹泻，每日 2～5 次不等，有少许黏液，受凉、生气或饮食不当则肠鸣、腹泻加重，矢气秽臭，有时腹痛，腹部无压痛；浑身困重，颈、背、腰自觉僵硬酸痛，肌肉较拘紧，有时肢节亦痛；怕冷，夏天不敢呆在空调房，时自汗出，四肢厥冷；头晕，心悸，烦躁易怒，睡眠不佳，入睡困难，服安定 1 片可睡 4 h 许；食少纳呆，时感口干，饮水不解亦饮不多；月经周期或前或后，有时经前右小腹疼痛，经血量少，呈咖啡色，有时紫暗有块，持续 7～8 d 干净；舌质略暗，舌体偏胖无齿痕，舌苔白润，脉弦细。分析此证，虽说症状繁杂，但皆源于气郁，以致枢机不利，升降失常，气血失和，变生多端。其治重在调理体质，告诉病人要有信心和恒心，方取小柴胡汤合当归芍药散。 因肠鸣、腹胀甚，加防风、厚朴，以增升清降浊之功。 处方：柴胡 15 g ，半夏 10 g ，黄芩 10g ，党参 15 g ，大枣 20 g ，生姜 10 g ，炙甘草 6 g ，当归15 g ，川芎 10 g ，炒白芍 20 g ，炒白术 15 g ，茯苓 15g ，泽泻 15 g ，防风 10 g ，厚朴 15 g ， 15 剂。 水煎 2 次，混合分 2 次服。 2011 年 11 月 11 日复诊：自诉药后感觉舒服，故服完 15 剂药后又服了 15 剂，现在大便已成形偏软，饮食改善，但饱食后易腹胀，受凉后易腹鸣，睡眠改善，不服安定已可睡 4～5 h ；腿肿基本消失，有时仍现；本次来月经腹不痛，月经色黑好转，舌脉同前。 得效对证，守方继服，嘱隔日 1 剂继服 1个月。 于 2011 年 12 月 15 日再诊：患者神彩活泼，面色有光泽，诉精神好转，无困重倦怠，无腿肿和自汗，畏风畏冷感基本消失，腹胀腹泻已愈，纳食有味，睡眠基本正常，月经周期 26 d ，经色如常。 嘱其守方调整体质，上方去防风、厚朴再服 1 个月病愈。3 体 会3.1 经方合用的要点 笔者合用经方，主要从 2 个方面入手：一是抓方证。方证是中医用方的特异性指征和客观证据。 “有是证用是方”，“有是证用是药”，是古往今来临床大家们卓有疗效、 屡起沉疴的不二法门。 只是辨好经方方证并非易事， 须熟读仲景原文，且这种读法，不为理论，全在实用。许多医家介绍活用经方贵在“辨识主症，参合病机”，若无熟悉方证的功底其实还是茫然无绪的。经方合用之方证，就是病人出现 2 个或 2 个以上方证， 或者以一个方证为主，又参合了另一个方证，即可合用。如此合方，比之所谓的随症加减（随意加减），更能切中病机，疗效自然要好得多。 这也是在临症处方时避免“有方无药”或“有药无方”之捷径。 二是重体质。 中医讲治病求本，所谓“本”即为疾病发生发展的本质，体质无疑是起着本质作用的〔 5 〕 。 比如上述案例中，虽有多系统疾病，症状繁杂，依中医诊断标准，还很难确定一个纲举目张的病名，也很难恰切地概括病机。但从起病因郁，柴胡体质明显，则能执简驭繁，较快抓住疾病的本质—— — “枢机不利，升降失常，气血失和”，进而从调整体质入手，取得佳效。3.2 经方合用的意义 经方一般药少功专，合方以后，功效复合，作用拓展，治疗范畴更广，有利于提高疗效和安全性。笔者运用体会特别适用于慢性病、老年病和调理体质。经方作为群方之祖，后世众多时效方、经验方都是经方衍化而成的专方。近年笔者以小柴胡汤合当归芍药散治疗甲状腺炎、 类风湿性关节炎、红斑狼疮、肾病水肿、慢性肝炎、肝硬化早期、颈椎和腰椎骨质增生、 美尼尔氏综合征、 子宫异常出血、子宫附件炎、卵巢囊肿、子宫肌瘤、更年期综合征等病，均取得良效。