酸枣仁汤临床应用体会 关键词：酸枣仁汤；临床应用中图分类号： Ｒ２８５．６　　　　　　　　 文献标识码： 文章编号：１００６－０９７９ 酸枣仁汤是经典方，为临床许多医生所常用。本方源出《金匮．血痹虚劳病》“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”方由酸 枣仁、茯苓、知母、川芎、甘草组成，具有养血安神、清热除烦之 效。主治肝血不足，虚热扰神所引起的失眠心悸、虚烦不安等 症。肝藏血，血舍魂，若肝血不足，心失所养，魂不守舍，则致心 烦失眠，心悸不安，且可伴见头晕、口干、舌红、脉弦细等症。本 方重用酸枣仁为君，取其味甘酸，性平，入心肝之经，以达养血 补肝，宁心安神之效。茯苓宁心安神，知母滋阴清热，二药为 臣，以助君药安神除烦，佐以川芎调畅气机，疏达肝气，与君药 酸收辛散，相反相成，具有养血调肝之妙。甘草生用，和中缓 均可随证用之。笔者长期应用本方治疗神经衰弱、心脏神经官能症、更年期综合征等属肝血不足，虚热扰神者，只要辨证准 确，药物加减得当，均可收到满意疗效，兹举例如下。 案例１ ：患者李某，女， ３３岁，教师。就诊日期： ２０１１年４月 ７日。自述患顽固性失眠三年有余，每每彻夜不寐，偶有入眠 即恶梦连连，常觉心烦不安，微烦，情绪抑郁，口干咽燥，小便色 吉林经开常钢综合门诊部（１３２０１２ ２０１２年５月３０日收稿心神失养之不寐症。方用酸枣仁汤加减。药用：炒酸枣仁５０ｇ 茯苓２０ｇ、知母２０ｇ 、川芎１５ｇ 、生甘草１０ｇ 、生栀子１５ｇ 、淡豆豉 １５ｇ 。用法：水煎服，日一剂。效果：患者连服七天后复诊，自述 药后当晚即觉困意明显，可入睡三四小时左右，虽仍有多梦，却 未至梦中惊醒，后几日更渐觉睡眠加深，情绪亦渐渐转佳。效 不更方，先后加减治疗一个月，诸症悉除，面色转为红润，情绪 佳。半年后随访，再未发作。至此三年顽疾得愈，患者感激之 情溢于言表。体会：本例患者从事教育行业数年，操劳过度，兼 且起居无有定时，情绪波动较大，暗耗肝血而至肝血不足，血不 养心，故失眠多梦；阴血不足则虚热内扰胸膈而致心烦不安，恶 梦连连；方用酸枣仁汤养血安神，合用栀子豉汤清热除烦，方证 案例２：患者孙某，女， ４９岁，工人。就诊日期： ２０１１年７月 ４日。自述患更年期综合症半年有余，症见潮热汗出，情绪易 激动，烦燥不安，失眠多梦，头晕头胀，月经闭止四个月，曾有乳 腺增生病史，现隐觉双乳及胁下闷胀不舒，舌质淡黯，舌苔薄 黄，脉沉弦细。辨证属肝气郁结，心肝血虚。方用酸枣仁汤合 四逆散加减。药用：炒酸枣仁５０ｇ 、茯苓２０ｇ 、知母１５ｇ 、川芎 １５ｇ 、柴胡１５ｇ 、枳壳２０ｇ 、白芍１５ｇ 、龙骨３０ｇ 、牡蛎３０ 、生甘草 １０ｇ 。用法：水煎服，日一剂。效果：服药半月后复诊，潮热减 轻，情绪及睡眠均有所改善，双乳、胁下闷胀感大减，守方加减 续进月余，诸症悉除。体会：本例患者属典型的更年期综合症表现。女性在绝经期前后，肝肾不足，冲任亏虚，天癸渐绝，加 之平素即有肝郁气滞病史，因而肝血不足，肝阳偏亢，故潮热汗 出，头晕头胀，面色红赤；肝血不足，心神失养，故而心烦、失眠、 多梦。方用酸枣仁汤以养血、安神、除烦；合用四逆散疏肝解郁； 加龙骨、牡蛎以平肝潜阳。方随证出，故半年顽疾得以治愈。 酸枣仁汤证属肝血不足、虚热扰神，原文中强调了“虚劳虚 烦不得眠”即指出本方证以血虚为本，以热扰心神之失眠为主 要症状。故本方君药酸枣仁用量应大，取其养血补肝、宁心安 神之效以图治本。临证之时更应视患者症状不同而采取灵活 加减，或加用安神宁心定志之品，或配合养血清热除烦之药，亦 可采取合方加减以治疗症情复杂之病。总之，本方在临床极为 常用，若方症对应，且能灵活运用，定能收到应有之效。

 温胆汤治疗眩晕验案 关键词：温胆汤；眩晕中图分类号： Ｒ２８６．６　　　　　　　　 文献标识码： 文章编号：１００６－０９７９ 眩是指视物昏花或眼前发黑；晕是指自感身体或外界景物旋转摆动，站立不稳。二者常同时发生，故统称为眩晕。轻度 眩晕者闭目即止。重度眩晕者如坐车舟，或伴有恶心呕吐、心 慌出汗、甚至肢体偏斜欲倒等症状。眩晕是中老年人常见的一 种症状。眩晕最早见于《内经》，称之为“眩冒”。在《内经》中对 本病的病因病机作了较多的论述，认为眩晕属肝所主，与髓海 不足、血虚、邪中等多种因素有关。如《素问至真要大论》云： “诸风掉眩，皆属于肝。”《灵枢．海论》曰：“髓海不足，则脑转耳 “木郁之发……甚则耳鸣眩转”。它可由现代医学中的多种疾病引起。如美尼氏综合症、内耳庭及迷路感染、内耳前庭神经 炎、高血压，低血压病、贫血、白细胞减少症、脑动脉硬化症、神 经官能症等。祖国医学认为，眩晕可由风、痰、虚引起，故有“无 风不作眩”、“无痰不作眩”、“无虚不作眩”的说法。 发作特点头晕性质以头昏最多见，其次为眩晕，是两种最常见的头 晕类型，头重脚轻，走路不平衡，眼前发黑，几乎失去知觉等发 作形式出现比例较低；绝大多数患者发作先兆；急性发病的比 例略高于慢性起病；非发作性、持续存在的头晕患者比例最高； 一半患者头晕发作与体位无明显关系，最常引起头晕发作的体 位变化是起床和卧床过程中，其次某种固定的特殊体位（如左 耳向下或右耳向下）和蹲坐站起后；最常见的伴随症状是恶心 和呕吐，其次为心慌、平衡障碍、出汗。 中医症状分析除眩晕（头晕）症状外，其他出现率较高（ ２０％以上）的症状 有心烦易怒、口干口渴、耳鸣、记忆减退、怕冷、恶心呕吐、走路 不稳、易疲倦、头疼、做梦、易醒、入睡困难、听力减退、便秘、脖 子僵硬、怕热、胸闷、气短、心慌等。其中耳鸣、恶心呕吐是前庭 性眩晕的特征伴随症状，具有鉴别眩晕类型的意义；其它症关 与中医证候属性和病变部位有关，其中热证、痰证和气虚证在 证型分布中所占比例较高，并与心、脾、肝、肾密切相关。 例证案例１ ５８岁，２００９年９月１０日初诊，患者有眩 晕病史１０余年，疲劳或感冒后易发，发作时头晕昏沉，自觉天 旋地转，难以自行站稳，亦不敢睁眼，伴有耳鸣、恶心呕吐。若 发病稍轻或经治后症状稍有缓解，亦仍行路不稳，需旁人扶持。 西医诊断为“梅尼埃病”。此次于３ｄ前受寒发热后又再发病， 头晕目眩，不敢睁眼，睁则眩晕加剧，耳中鸣响不休，是有恶心 呕吐，行走时难以稳步。因不堪其扰，遂至我处求医。患者头 晕昏蒙，视物旋转，耳中鸣响，久久不休，胸中作恶呕吐痰涎，行 则步履不稳，如醉酒状，疲乏无力，面色苍白，舌红苔黄腻，脉濡 缓。辨证：肝肾亏虚，风痰上扰。诊断为梅尼埃病，治则滋养肝 肾，化痰熄风。处方：温胆汤合升提汤加味：竹茹３０ｇ 、枳壳 江苏省淮安市涟水县中医院（２２３４００ ２０１２年５月３０日收稿１０ｇ 、半夏１２ｇ 、陈皮１０ｇ 、茯苓１５ｇ 、甘草５ｇ 、天麻１５ｇ 、黄芪５０ｇ 葛根３０ｇ、黄精３０ｇ ７剂之后，患者症大减，尤以眩晕之状，十减七八，并可自行无碍，纳俱可。为巩固其效，仍予原方。 三诊：上方又服７剂之后，患者诸症消人，行走饮食与常人无 异。停药后随访３月，病未复发。 案例２ ：患者，女， ６１岁， ２０１０年４月１２日初诊。患者久病 耳鸣头晕，近日又发，胸中烦闷，呕逆冷恶，不思饮食，身肢因重 嗜懒言，痰多，大便不整，小便混浊量少，脉弦滑，舌苔白腻微 黄，舌质喑淡。辨证痰湿互结，上蒙清窍。方药：胆星１５ｇ 、半夏 １５ｇ 、陈皮１５ｇ 、党参２０ｇ 、茯苓１５ｇ 、竹茹１０ｇ 、枳壳１５ｇ 、菖蒲 １５ｇ 、枳实１５ｇ 、白术１５ｇ 、甘草１０ｇ 、生姜１０ｇ 案例３：患者，男， ５８岁， ２０１０年１１月１８日初诊。患者于 初诊前一日１０ ００发病，症见头晕目眩，耳鸣如蝉，口苦咽干，胸脘痞闷，呕吐苦涩绿水，自觉气短，身肢无力，不有视物，视则 天旋转，呕恶心更甚，大便秘结，小便色黄，嗜卧欲睡，懒于言 语，形体肥胖，平素嗜酒食甘，辛辣食品，面赤如醉，舌质红，苔 黄腻，脉象弦细而滑。辨证肝胆湿热，胃失和降，治法清化和 胃。方药：青蒿１５ｇ 、黄芩１５ｇ 、陈皮１５ｇ 、半夏１０ｇ 、茯苓１５ｇ 茹１０ｇ、枳壳１５ｇ 、青黛６ｇ 、滑石１５ｇ 、连翘１５ｇ 、甘草１０ｇ 上方连服３剂，眩晕耳鸣已除，口苦呕吐尽止，时觉胸中烦热，咽干欲饮，舌质淡红，苔薄白，脉弦细，湿热已除，阴分未复仍用 原方，去陈皮、茯苓、半夏等燥湿化痰之品，加入沙参、石斛、知 母等养阴清热之药，又服６剂而愈。方中青蒿泻肝胆伏热，配 合黄芩、竹茹则其效益佳；陈皮、半夏、枳壳化痰消痞，安胃止 呕；青黛、滑石、甘草清化湿热；茯令淡渗，引湿热之邪下行，从 小便而出；加入连翘与诸药为伍，其清化湿浊郁热的作用益彰。 此阴宜养不宜滋，热宜清不宜泻，湿热将除，滋阴必助湿，故二 诊时用轻灵濡之品，而收养阴清热、回津止渴之功。按语：梅尼 埃病即美尼尔综合征，又称膜迷路积水中，是由于内耳膜迷路 水肿而致发作性眩晕、波动性耳聋和耳鸣为主要表现的内耳疾 病，是耳源性眩晕的常见病因之一。 《内经》对其脏腑、病性归属方面均有记述，如中《素问至 真要大论》认为：“诸风掉眩，皆属于肝”，指出眩晕与肝脏关第 密切。《灵枢卫气》认为“上虚则眩”，《灵枢口问》之“上气 不足”，《灵枢海论》之“髓海不足”，而引起眩晕者，均属因虚 致眩。仲景先师认为为痰饮是眩晕发病的原因之一。在《丹溪 心法头眩》中指出：“头眩，痰夹气虚并火，治痰为主，挟补气 药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动。”辩本例之眩晕症，亦 无非肝肾亏虚，风痰上扰所致，治则依丹溪之法，以温胆汤化痰 熄风，配合填精补肾药，天麻善息肝风、平肝阳，为治一切眩晕、 头痛之良药。眩晕一症，其病位在清窍，由脑髓空虚、失养及痰 上火犯引起，与肝、脾、肾三脏功能失调有关。其中以肝阳上亢 及痰浊上蒙者为实证，以气血亏虚、肝肾阴虚或瘀阻络窍者为 虚证。然临床上常有虚实互化、虚实夹杂者，需慎辨其证，确立 主治之法，辅以它药，方能虚实兼顾，克奏其功。