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薛己使用四君子汤治杂病的经验

20 13年第30 卷第1期中医药信息V 0 1. 30 , N o . 1, 20 13In f o H n a tio no nT m d itio n a l C h in e se M e d ic in e. 53.薛己使用四君子汤治杂病的经验崔夏辉, 朱立呜( 甘肃中医学院, 甘肃兰州7 30 0 0 0 )摘要: 通过对薛己主要著作, 尤其是《内科摘要》 、 《外科枢要》 、 《女科摄要》 等研究分析, 总结其运用四君子汤的经验, 探讨其运用益气健脾法的思路。 薛己拓宽了益气健脾法的应用范围; 立足顾护胃气,益气健脾; 在重视脾胃的基础上灵活加减, 兼顾肝肾, 偏于温补, 体现了中医的整体现和辨证论治, 为后世脾胃病运用益气健脾法提供了依据。关键词: 薛己; 益气健脾; 四君子汤中图分类号: R 24 9 . 8文献标识码: A文章编号: 10 0 2—24 0 6 ( 20 13)0 l—0 0 53—0 3明清医家, 擅用益气健脾者, 以薛己为著; 薛己用益气健脾法, 主要用四君子汤。 薛己, 字新甫, 号立斋,明代吴郡( 江苏苏州)人, 深受张元素, 李杲等人的影响, 为温补学派之先驱, 治病重脾胃。 薛立斋云: “脾胃气实, 则肺得其所养, 肺气既盛, 水自生焉, 水升则火降, 水火既济而天地交泰; 若脾胃气虚, 则其它四脏俱无生气。 ” “胃为五脏本源, 人身之根蒂” 。 即认为脾胃为五脏之根蒂, 人身之本源, 脏腑肢体, 皆禀气于脾胃,如禀赋素虚, 饮食失调, 劳役过度, 精神刺激或房事不节等, 皆可损伤脾胃。 脾胃一虚, 则诸症蜂起, 所以治病必以脾胃为本。 薛己注重脾胃以培土补中为要, 发《内经》 之旨, 承东垣之学, 取四君子汤以疗百病, 有着丰富的经验。 在薛氏的主要著作中以四君子汤为主治病的多达17 6 处。四君子汤来源于《太平惠民和剂局方》 , 异名白术汤( 《圣济总录》 卷八十), 用于脾胃虚弱证候的治疗。本方为治疗脾胃虚弱的基础方。 方中四味药物皆平和之品, 不偏不盛, 不热不燥, 补而不峻, 益而无害, 取迸语“君子致中和” 之义, 故名“四君子汤” 。 其药物组成: 人参去芦, 白术、 茯苓去皮各9 9 , 甘草炙6 9 , 水煎服…。 大凡脾胃内伤, 中气不足, 正虚感邪, 元气不支者, 皆可加减化裁运用之。 文章总结薛己运用四君子汤治疗杂症的经验, 如下叙述之。作者简介: 崔夏辉( 19 8 2一), 男, 甘肃中医学院20 10 级医史文献专业硕士研究生, 主要研究方向: 明清医家学术思想及临床实验研究。通讯作者: 朱立鸣( 19 57 一), 男, 教授, 硕士研究生导师, 主要研究方向:明清医家学术思想及l|缶床实验研究。收稿日期: 20 12一10 一14修回日期: 20 12一ll一0 7l运用原方头痛耳鸣, 脾胃气虚者用四君子汤; 薛氏从内经中所获: “头痛耳鸣, 九窍不利, 肠胃之所生也; 脾胃一虚, 耳目九窍皆为之病。 ” 故当益气健脾, 用四君子汤方。 “妊娠若元气不实, 发热倦怠, 或胎动不安, ……脾胃虚弱, 饮食不甘, 兼以四君子……脾胃虚, 佐以四君子” ; 鹤膝风: 饮食少思, 胸膈膨胀, 脾胃虚痞也, 甩四君子汤, 土运则痞满自除; 胃经虚热, 用四君子汤, 脾旺则中气足, 中气足则虚火除, 气虚有热深受李杲的影响; 自汗而热者, 胃气虚也, 用四君子汤, 气虚自汗, 当顾护胃气, 胃气足汗止热退。 “四君子汤治肠胃虚热,唇口生疮, 或疮不消、 不演、 不敛, 或食少作呕, 大便不实。 ” “四君子汤治脾气虚热, 口舌生疮, 或但胃气复伤, 饮食少思, 或食而难化。 若作呕泄泻, 尤宜用之。 ”四君子汤治脾胃虚弱, 饮食少进; 或肢体肿胀, 肚腹作痛; 或大便不实, 体瘦面黄; 或胸膈虚痞, 痰嗽吞酸。 四君子汤治脾胃虚损, 饮食少思。 或大便不实, 肢体消瘦, 或胸膈虚痞, 痰嗽吞酸, 或脾胃虚弱, 停食而患疟痢, 或疟痢因脾胃虚而不能愈。 “四君子汤治脾胃不健, 饮食少思, 肌肉不生, 肢体倦怠。 ” “四君子汤治脾胃虚弱, 便血不止” 。 “四君子汤治脾胃虚弱, 或因克伐肿痛不散, 溃敛不能, 宜用此以补脾胃, 诸症自愈。若误用攻毒, 七恶随至, 脾胃虚弱, 饮食少思, 或食而难化, 或欲作呕, 或大便不实; 若脾胃气虚, 疮口出血, 吐血便血, 尤宜用之, 盖气能摄血故也。 ” 旧o2 辨证加减薛己用四君子汤方, 既有应用原方, 亦有随证加减化裁之, 至今对临床颇有帮助。2. 1脾肾同调元气不足之症, 当脾肾同调, 《灵枢�9�9决气》 日: “两神相搏, 合而成形, 常先身生, 是谓精” 。“先天” 是指禀受于父母的“两神相搏” 之精, 是由遗传万方数据 中医药信息20 13年第30 卷第1期. 54 .In f 0珊a tio n o n T m d itio n a l C h in e seM e d ic in eV 0 1. 30 , N o . 1, 20 13而来, 为人体生命的本原。 肾为先天之本, 是指肾的功能是决定人体先天禀赋强弱、 生长发育迟速、 脏腑功能盛衰的根本。 《素问�9�9灵兰秘典论》 说: “脾胃者, 仓廪之官。 ” 金元时代著名医家李东垣在其《脾胃论》 中指出: “内伤脾胃, 百病由生。 ” 故当脾肾同调以治疗元气不足之症, 但尚须辨明是否兼有血虚或气虚, 是否虚中夹实, 是否虚而有火等等, 反映出薛己审慎、 灵活的临证风格, 如脾肾气虚, 精血不足加熟地黄、 当归; 脾气虚、 肾阳虚加干姜、 附子。2. 2肝脾不和肝脾不和证是肝失疏泄, 脾失健运,两者可相互影响, 如肝失疏泄导致脾失健运者, 称木横侮土, 若脾失健运, 气滞湿阻, 而影响肝气疏泄者, 则称为土壅侮木。 肝脾不和, 当益气健脾兼加入肝经之药,清热泻火, 活血化瘀行气, 柔肝平肝抑肝补肝血, 如气虚而有火, 四君子汤加山栀子、 柴胡; 肝脾虚热, 用四君子汤加柴胡、 山栀子、 牡丹皮、 甘草; 肝脾气血虚而结核者, 四君子汤加白芍、 当归、 柴胡、 升麻; 肝脾气血虚也,用四君子汤加川芎、 当归、 钩藤; 肝血虚、 脾气虚加白芍、 当归; 肝经气血虚弱, 用四君子汤、 川芎、 当归、 熟地黄; 脾气虚而肝火所侮, 用四君子汤加柴胡、 山栀子血止; 肝经有火, 脾气虚弱加山栀子、 柴胡、 升麻; 肝火乘脾, 脾气虚弱加柴胡、 芍药、 神曲、 吴茱萸、 炒黄连; 肝火伤脾加柴胡、 山栀子; 肝火乘脾土, 用四君子汤加柴胡;肝胆经火, 兼伤脾胃, 用四君子汤加柴胡、 升麻、 黄芪、芍药; 肝木乘脾土所致, 加柴胡、 芍药。 肝经气滞, 用四君子汤、 青皮、 柴胡; 气郁加人行气之品, 如气郁肝脾,用四君子汤、 木香、 枳壳、 槟榔; 便痈: 肝脾气滞加芍药、当归、 柴胡、 山栀子; 肝经血滞, 脾气虚加柴胡、 山栀子、桃仁、 红花; 肝脾气伤也, 用四君子汤、 芍药、 当归; 惊风肝木克土, 升麻、 柴胡、 钩藤, 升补脾气, 平制肝木; 肝木乘土加芍药、 钩藤; 腹痛肝木乘脾加柴胡、 芍药; 木克土者, 四君子汤加柴胡、 升麻。2. 3脾肺同病脾肺俱虚也, 用四君子汤加柴胡、 升麻; 肺气伤也, 益气健脾、 宣肺化痰, 用四君汤加桔梗、柴胡; 肺主气, 脾为气血生化之源, 四君子汤平补中土合生发升举之药, 如柴胡、 升麻、 桔梗, 载气上行归于肺, 则肺气得生, 脾肺同调。2. 4 心脾血虚四君子汤加川芎、 当归、 酸枣仁, 健脾养血安神; 心主血, 血为情志之物质基础, 脾乃生血之源, 脾虚血无以生, 心血不足, 心血不宁, 法当健脾补养心血, 故四君子汤平补, 加当归补血而不滞, 川芎引药上行活血行气, 酸枣仁, 酸甘化阴血, 养血安神。2. 5肺肾火躁四君子汤加何首乌, 当归; 四君子汤补脾气、 充肺气、 培土生金, 生首乌清热润燥养肾精, 当归补血、 活血, 共奏气血津液平补之功。2. 6外受风热当疏风散热, 如风热所伤, 脾不统血加防风、 枳壳; 风热伤胃者, 四君子加防风、 枳壳; 内伤加外感, 当内外兼顾, 防风祛风解表, 枳壳理气宽中, 合四君子汤调补中焦, 和解内外之邪。2. 7 虚热薛氏深受李杲气与火势不两立学术观点的影响, 气虚则火妄行, 故清虚火当益气健脾, 恢复脾胃升清降浊的功能, 升麻、 柴胡升举中焦之阳气, 脾得升、 胃得降, 脾胃功能正常则热退。 如胃经虚热耳, 用四君子汤加升麻、 柴胡; 胃经虚热也, 先用四君子汤加升麻而呕止; 内热口干, 用四君子汤加川芎、 当归、 升麻、 柴胡; 气虚血行不利, 郁而化热, 活血行气以退热,如气虚有热, 用四君子汤加川芎、 当归; 表虚肌表虚而郁热, 固表以退热, 如表虚而外热也, 用四君子汤加当归、 黄芪。2. 8 实热实者泻之, 如胃火所致, 用四君子汤加黄芩、 枳壳、 柴胡、 山栀子; 脾经热渴加黄连、 山栀子; 胃火所致用黄芩、 山栀子泻其子, 枳壳、 柴胡宣达郁热; 热渴者黄连清热燥湿, 山栀子泻其子。2. 9 气血虚气为血之帅, 血为气之母; 气虚血无以生, 血虚气无以化; 故气虚稍加补血之品, 血虚常加气药, 如脾气虚弱而不安, 宜四君子汤加川芎、 当归; 脾经血虚, 四君子汤加川芎、 当归调补脾气; 血虚也, 用四君子汤加当归、 生地黄、 牡丹皮; 脾虚不能统血, 用四君子汤加山栀子、 牡丹皮; 不荣则痛, 当补气, 气足血得以行, 气血通畅, 痛乃止, 故气虚而痛, 则用四君子汤加当归、 黄芪; 脾经气血俱虚, 用四君子汤加当归、 黄芪。2. 10 杂病杂病过程中, 当随证加减, 体现辨证论治思想, 如历节痛气虚者, 四君子汤加羌活、 白芍; 溃疡( 已出脓)胃气虚四君子汤加酒炒芍药、 炮干; 溃而恶寒, 用四君子汤加桂枝, 倍用黄芪、 八角茴香; 溃后, 畏寒脉虚, 以四君子加炮姜; 溃后, 恶寒阳气微, 四君子汤加炮附子; 下血面色萎黄, 耳鸣嗜卧, 饮食不甘, 诊之右关脉浮而弱, 按: 脾虚不能摄血以加昧四君子汤加升麻、 柴胡, 正如张景岳云: “中气虚不能摄血, 非补中升阳之药不能愈, 切忌寒凉之剂。 ” 腹痈谓疮生于肚腹,或生于皮里膜外, 加芍药、 当归、 白芷、 枳壳; 悬痈: 气虚者四君子汤加川芎、 当归; 便血: 四君子汤加芍药、 当归; 脾胃气虚做呕, 当归、 半夏、 生姜; 痛伤胃气所致。遂以四君子汤加当归、 黄芩、 柴胡、 藿香; 食郁生痰, 惊动不安者, 用四君子汤以健脾, 神曲、 半夏以化痰, 山栀子、 芍药以清热; 脾虚生风, 无阳之症, 四君子汤加当归、 酸枣仁; 脾虚寒热未已, 四君子汤加柴胡、 升麻而安; 汗后阳虚, 阴无所附而热者, 用四君子汤加芍药、 当万方数据 20 13年第30 卷第1期中医药信息V 0 1. 30 , N o . 1, 20 13In f o n Ila tio n o n T r a d itio n a l C h in e seM e d ic in e. 55.归; 阴阳虚无所生而仍热, 用四君子汤加川芎、 当归; 食积吐酸发热四君子汤、 山楂、 神曲; “四君、 芍、 归治虚弱之痢, 四君、 干姜治虚寒之痢……若积滞已去, 痢仍不止者, 脾气虚也, 用四君子汤送下香连丸。 气虚而有热也, 佐以四君、 牡丹皮” 拉o ; 自汗, 四君子汤加当归、浮小麦而汗止; 振悸不得眠者, 四君子汤加生姜、 酸枣仁; 饮食停滞而作, 用四君子汤以益脾土, 山楂、 神曲以消饮食; 脾经血虚也, 用四君子汤加当归、 芍药、 柴胡、牡丹皮, 热渐止而肌渐生; 脾气虚寒也, 用四君子汤加附子; “痘痕赤白, 各有所因, 治法亦异。 凡痕赤而作痒, 血虚而有热也, 用五味子、 牡丹皮。 赤而作痛, 余热也, 用四君子汤加连翘、 金银花。 ” 【2o 四君子汤加当归、黄芪, 或独参甘温之剂, 使阳旺则阴生, 其病自愈; 四君子汤加秦艽、 黄芩, 水煎服尤妙, 治劳嗽咯血; 寒热交作, 肝气不和也, 四君子汤加知母、 柴胡、 桔梗。3与他方共用及朝夕同用, 合力筹之肝郁脾虚, 湿热下注四君子汤加芍药、 当归、 二陈汤送越鞠丸, 如医案“一妇人饮食后。 或腹胀。 或吞酸。 彼服枳术丸……月 经不行。 余谓郁结所伤。 脾虚湿热下注。 侵晨用四君、 二陈、 芎、 归。 午后以前汤送越鞠丸。 饮食渐进。 诸症渐愈。 ……” ( 《女科摄要》 )此治疗过程也体现了薛氏治病的一大特色, 即朝夕同用。 流注: 余午前以四君子加芎、 归、 炙草, 午后以四君子加五味、 麦门、 参、 芎, 如“论流注十四余北仕时, 有留都贾学士子, 年十六, 患此二载矣。 公升北宗伯邀余治。 脉洪大而数, 脓清热渴, 食少体倦, 夜间盗汗, 午前畏寒。 余日: 真气不足, 邪气有余, 治之无功矣。 余午针灸学会临床分会联评价数据库来源期刊前以四君子加芎、 归、 炙草, 午后以四君子加五味、 麦门、 参、 芪, 两月 诸症遂可一二。 又有用渗利” L 21脏躁肢体倦怠, 气息奄奄, 用四君子汤为主, 佐以四物汤加姜、 桂, 调补而愈, 如“一妇人胎死, 服朴硝下秽水, 肢体倦怠, 气息奄奄, 用四君子为主, 佐以四物、 姜、 桂, 调补而愈。 ” ¨ 。4 讨论薛己在调理单纯性脾气虚时常用四君子方为框架, 由于受到李杲影响, 故在气虚有火证时运用健脾益气合升阳之品如升麻、 柴胡; 实热常加黄芩、 黄连、 山栀子; 调理肝脾, 清肝火常用柴胡、 山栀子、 牡丹皮、 芍药等疏肝柔肝清肝, 补肝血常用当归入肝经, 有时配合熟地黄, 滋水涵木; 解肝郁常用柴胡、 枳壳、 木香、 槟榔; 脾肺俱虚时, 常加入桔梗引经药; 肾虚时加人首乌、 熟地黄、 当归、 附子; 兼外感加人防风等祛风药; 气血虚常配伍黄芪、 当归、 川芎。 运用脏腑辨证法, 取四君子汤加减, 以益气健脾为本, 兼加调补五脏之品, 配合清热、 行气、 燥湿、 祛痰、 疏肝、 发表、 安神等法, 以治其标, 注重肝脾肾, 尤其是肝脾同病论述较多, 益气健脾兼加入肝经之药, 清热泻火, 活血化瘀行气, 柔肝、 平肝、 抑肝、 补肝血, 对后世肝脾同治法有一定的指导作用。 薛氏根据一日阴阳气血的变化提出了很有特色的朝夕用药法, 对三因治宜是一种补充。

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