乳腺癌手术减法大潮中的思考

第16届圣加伦（St.Gallen）国际乳腺癌会议于当地时间2019年3月20号在奥地利首都维也纳如期开幕，开幕式的重头戏之一是St.Gallen国际乳腺癌大奖。本届大奖颁发给了来自美国纪念斯隆凯特琳肿瘤中心（MSKCC）乳腺外科主任Monica Morrow教授，以表彰她在乳腺癌治疗尤其是外科治疗方面取得的成就。Monica Morrow教授在获奖后做了题为“Will surgery be a part of breast cancer treatment in the future”的演讲，阐述了她本人对未来乳腺癌治疗中外科手术地位的展望，笔者在此对Monica Morrow教授的主题报告进行简要介绍。

王昕医师

Monica Morrow教授首先指出，随着乳腺癌综合治疗水平的提高，越来越多的乳腺癌患者通过筛查得以早期诊断，新发乳腺癌患者的分期和预后都较过去有了明显改善，而更多的患者通过接受靶向治疗在内的全身系统治疗，效果显著，尤其提高了新辅助治疗阶段时达到病理完全缓解（pCR）的比例。这是否意味着未来或许不再需要手术治疗乳腺癌？面对这一困惑，Monica Morrow教授从三方面进行了分析。

一   

手术治疗的作用

从十九世纪末到二十世纪初，仅依靠Halsted根治术就极大地提高了乳腺癌患者的总体生存率，不同的研究均提示单纯手术治疗在腋窝淋巴结阴性患者中10年长期生存率可达68%～76%，即使有腋窝淋巴结转移，10年生存率也能达到27%～48%。另一项长达18年的随访研究显示，在肿物较小的T1患者中，即使有腋窝淋巴结转移，单纯手术治疗能使57%～66%的患者长期不复发。在另一项随访长达20年的研究中，腋窝淋巴结有转移的患者（尤其是转移负荷较小的N1期），尽管手术后大部分患者未接受内分泌治疗或放疗，仍可获得高达53%～97%的长期生存率。由此可见，对于这些患者，可选择单纯手术治疗。

二   

手术治疗的进展

近半个世纪乳腺癌外科手术经历了根治术、改良根治术，到保乳手术和肿瘤整形及重建手术的变化，目前保乳手术已成为欧美国家主流的治疗方案之一，与此同时保乳手术的适应证在近20年内逐步放宽，早期的保乳禁忌症中，多中心、多灶病变以及较大的肿块都不再是绝对禁忌，而保乳手术的局部复发率也从最初的30%下降到15%。

另一项手术的改革是对腋窝淋巴结的处理，从最初全部患者均行淋巴结清扫术，到逐渐选择前哨淋巴结活检阳性患者行清扫术，目前即使前哨淋巴结活检阳性也首选放疗或新辅助化疗，待肿瘤降期再行前哨淋巴结活检，从而最大程度地避免腋窝淋巴结清扫所带来的淋巴水肿、臂丛神经损伤等并发症。与保乳手术类似，前哨淋巴结活检的适应证也逐渐宽泛，除了临床触诊可疑、炎性乳癌或T4病变，新辅助化疗后、前哨淋巴结活检术后及妊娠期乳腺癌都不再是前哨淋巴结活检术的禁忌症。两个具有划时代意义的研究ACOSOG Z0011和AMAROS 10年随访结果提示，前哨淋巴结低负荷阳性可通过放疗避免腋窝淋巴结清扫，同样ACOSOG Z1071、SENTINA等研究在新辅助化疗后尝试了前哨淋巴结活检，得到了不错的结果，因此在临床实践中，越来越多的腋窝淋巴结转移患者成功地避免了腋窝淋巴结清扫。

综上所述，单纯手术治疗可解决超过50%早期乳腺癌患者的大部分问题，局部控制率高，并发症发生率越来越低，花费相对低廉，最为重要的是，外科手术的减法治疗观念已逐渐深入人心。

有学者提出低级别导管原位癌恶性程度较低，是否可尝试非手术治疗？Monica Morrow教授认为，低级别导管原位癌的诊断需要完整手术切除病变，单纯空心针穿刺的假阴性高达20%，根据E5794和RTOG9804研究结果提示，低风险原位癌，不仅需要手术切除，同时还需要局部放疗控制，单纯口服药物治疗远远不够。

也有学者提出三阴性和HER2阳性乳腺癌患者，经过新辅助化疗后pCR率很高，是否可通过穿刺活检和放疗避免手术？Monica Morrow教授表示，首先，MRI判断pCR的准确率只有83%，多点空心针穿刺的结论未知且创伤不小，而腋窝淋巴结状态无法判断，B18和B27的研究结果显示，腋窝淋巴结状态是判断预后的重要因素，不可忽视；其次，放疗可能会弥补未达到pCR的局部控制，但进行完整的新辅助化疗是否能真正达到同样的pCR尚有疑问，尤其是近期公布的CREAT-X和Katherine研究均提示新辅助化疗是否达到pCR是决定后续强化治疗的依据，现阶段，只有手术完整切除病灶才能达到这一目的，所以盲目的避免手术可能会带来更多的穿刺活检、费用，同时增加患者的焦虑。

三   

患者对手术治疗的选择

最后，Monica Morrow教授从患者的心理学角度分析了避免手术所产生的问题，绝大多数未行手术的患者更担心乳腺癌的复发，研究显示如在第一次保乳术后肿瘤复发，由于对癌症的恐惧，患者选择乳房切除的概率更高，因此Monica Morrow教授认为，目前手术仍然是乳腺癌治疗的重要组成部分，仅限于小部分特殊人群可考虑避免手术治疗。

笔者认为，乳腺癌的外科手术治疗在做减法，手术越做越小，既保证了外观又提高了生活质量。在去年欧洲召开的EBCC早期乳腺癌大会上，同样设置了是否可以避免手术的讨论环节，近年来，有学者报道了诸如低级别导管原位癌复发可能性较小，可考虑密切观察，避免手术治疗；美国MD安德森肿瘤中心也正在开展前瞻性的新辅助化疗影像学pCR后结合多点空心针穿刺，对于未见肿瘤的患者予以放疗的临床研究，结论尚未公布；而数年前，中国医学科学院肿瘤医院王翔教授提出了类似的观点，但因伦理等原因，国内的该类型研究尚未顺利开展。本次大会，Monica Morrow教授展望了未来乳腺癌治疗中手术治疗的地位，客观地分析了避免手术可能带来的风险，这也是在手术减法大潮中的冷静思考，值得大家细细体会。笔者预测，寻找一种更加无创的手段准确判断低风险原位癌，以及如何判断新辅助化疗后是否真的达到pCR将成为近期乳腺癌领域的研究热点。而未来是否真的可避免手术治疗，我们需要更多的研究和谨慎的临床观察。

撰稿 | 王昕（中国医学科学院肿瘤医院）

编辑 | 刘婷（中国医学论坛报）