冯志辉

日期：2021年3月31日9点46分

主诉：[咽部干痒伴咳嗽咳痰1月，加重7天]                                                               

现病史：[

  

  

患者因受凉后出现咽干痒伴咳嗽咳痰1月余，1周前咳嗽加重，曾到东莞市松山湖中心医院就诊，查胸片提示“双下肺感染，给予用药（具体药物不详）治疗。症状无明显好转，今到我院就诊，起病以来无发热，精神可，大小便正常]                                                                   

既往史、个人史、家庭史：[以往有糖尿病史，否认药物过敏史。否认新冠肺炎流行病学史]                                     

体格检查：[体温:36.3°C 血压:124/98mmHg 脉搏:100次/分 呼吸:20次/分。鼻粘膜苍白，咽部充血，咽喉壁可见滤泡增生，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺呼吸音粗，可闻湿性罗音，心率：100次/分，律齐，腹（-）]                                                  

辅助检验检查：[外院DR示双：双下肺感染]                                                             

诊断:                                                             

1、肺炎

2、[临床诊断]

3、[临床诊断]

4、<中医诊断>

5、<中医症候诊断>

医嘱：1、住院治疗。

                         医生签名:黄爱娟

首次病程记录

2021-03-31 11:32:06  

    冯志辉，男，54岁，以“[咳嗽、气喘1月余。]”为主诉于2021-03-31 10:02由门诊以“咳嗽病”收住入院。

一、病例特点：

1 .患者中年男性，54岁，既往有“2型糖尿病”病史3年，规律服药降糖药。

    2 .[患者于1个月前出现咽痒、咽痛、咳嗽，以干咳为主，呈阵发性连续性咳，夜间平躺时咳嗽频繁，影响睡眠，无气喘，无咯泡沫痰，无

胸闷、胸痛、心悸，无恶寒、发热、盗汗，曾到东莞市松山湖中心医院就诊，查胸片提示“双下肺感染，予口服药（具体药物不详）治疗，症状无明显好转，今日到我院门诊就诊，门诊以“社区获得性肺炎”收住我科。患者自起病以来，精神一般，睡眠差，胃纳可，大小便正常。] 

3 .入院查体:T36.7℃、P150次/分、R21次/分、BP142/80mmHg。专科情况：[胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱，未闻及罗音及胸膜摩擦音。心界正常，心率82次/分，心律不齐，可闻及收缩期杂音。]

    4 .辅助检查：[胸部CT示：1、考虑右肺中叶及左肺上叶舌段少许炎症及索条影；2、纵隔淋巴结肿大；右肺侧胸腔积液；3、主动脉及左右冠状动脉壁钙化。]

    5 .中医四诊：

望：神清，面色淡白，两目白珠无黄染，形体适中，步履平稳，舌淡红，苔白腻；

闻：咳声急促，声重清亮，未闻及异常气味；

问：咳嗽、咽痒，无胸闷、胸痛、心悸，无恶寒、发热、盗汗；

切：胸背皮肤欠温，腹软，全腹无压痛，腹部未扪及包块，脉浮紧。

    二、拟诊讨论：

    中医辨证依据：[患者中年男性，54岁，因“咳嗽1月余。”入院。患者咽痒、咳嗽，咳大量白色痰，伴气喘等，舌淡红，苔白腻，脉浮紧。四诊合参，属祖国医学“咳嗽”范畴，风寒袭肺引动伏痰，痰气交阻，阻塞气道，故见喉间痰鸣，呼吸急促，痰白清稀等。风寒犯肺，肺气失宣，则见咳嗽、鼻流清涕等。舌淡，苔白，脉浮紧为风寒之征。 ]

    西医诊断依据：1.患者老年女性，75岁，因“反复咳嗽、咳痰3年1月余。”入院。2.患者咽痒、咳嗽，以干咳为主，呈阵发性连续性咳，咳嗽频繁，夜间咳嗽明显，影响睡眠等主要表现。3.专科情况：胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱，未闻及罗音及胸膜摩擦音。心界正常，心率82次/分，心律不齐，可闻及收缩期杂音。.辅助检查：胸部CT示：1、考虑右肺中叶及左肺上叶舌段少许炎症及索条影；2、纵隔淋巴结肿大；右肺侧胸腔积液；3、主动脉及左右冠状动脉壁钙化。

    鉴别诊断：

    1.中医鉴别诊断：哮病、喘证：均以咳而上气、喘满为主症；哮病--呈反复发作的一个疾病，以喉中哮鸣有声为特征；喘证--是多种急慢性疾病的一个症状，以呼吸气粗困难为主要表现；肺胀--是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，除咳喘外，尚有心悸、唇甲紫绀，胸腹胀满，肢体浮肿等症状；关系--肺胀可隶属于喘证的范畴，哮与喘病日久不愈又可发展为肺胀；肺胀因外感诱发，病情加重时--还可表现为痰饮病中的"支饮"证。

    2.西医鉴别诊断：本病应与支气管哮喘相鉴别。支气管哮喘亦有喘息，但多有明确喘息病史，有诱发因素，发作时双肺可闻及明显哮鸣音，发作后患者基本恢复正常。故可鉴别。

    初步诊断：

        中医诊断：[咳嗽病]

                      [痰湿困肺证]  

        西医诊断：[1.咳嗽查因：社区获得性肺炎？肺Ca？ 2.2型糖尿病]

    三、诊疗计划：

    1.按内科常规护理；

    2.入院后完善相关检查；

    3.中医上，治法原则宣肺化痰，行气止咳;方药为：二陈汤加减。具体方药为：

         陈皮10g  姜半夏12g（打） 茯苓12g  重楼10g

         蜜麻黄8g  杏仁15g （打） 苏子10g  芥子10g

         紫苑15g   厚朴12g  枳壳12g  甘草8g          

         共7剂，水煎服，日一剂，早晚分服。方中姜半夏辛温性燥，善能燥湿化痰，且又能降逆和胃，为君药；陈皮、厚朴理气化滞，燥湿化痰，燥湿以助半夏化痰之力，理气可使气顺痰消，为臣药；茯苓健脾渗湿，使脾健湿去，以杜生痰之源为佐药；甘草调和药性，健脾和中，为使药；蜜麻黄发汗散寒，解外寒而宣肺气；杏仁、苏子降气化痰；介子温化寒痰；重楼清热解毒；诸药合用，共奏宣肺化痰，行气止咳之功。                                                                 

    4.西医予抗感染、止咳平喘、抗组胺、雾化等对症治疗；

    5.结合中医适宜技术：耳穴压豆等；

    6、调情志，避风寒，慎饮食。                                                         

医师签名：[王建中/谢珍珠]

4月1日初诊：望：神清，面色淡白，两目白珠无黄染，形体适中，步履平稳，舌淡红，苔白滑；闻：咳声急促，声重清亮，未闻及异常气味；问：微恶风寒，咽痒，咳嗽白痰，偶喘急，无胸闷、胸痛、心悸，无恶寒、发热、盗汗，口淡，胃纳欠佳，大小便正常；切：胸背皮肤欠温，腹软，全腹无压痛，腹部未扪及包块，脉浮紧。四诊合参后诊断：咳嗽病，风寒型，治则：疏风散寒宣肺止咳，方用小青龙汤加减，桂枝15白芍18干姜10蜜麻黄10姜半夏15（打）细辛3五味子15白前10炙甘草10百部15大枣15川贝15（冲）四剂。

11/4二诊药后明显改善：

咳嗽病，风寒型，治则：疏风散寒宣肺止咳，方用小青龙汤加减，桂枝15白芍18干姜10蜜麻黄10姜半夏15（打）细辛3五味子15白前10炙甘草10百部15大枣15川贝15（冲）芒果核30七剂调理善后