郁琦，医学博士，主任医师，博士生导师。北京协和医院妇产科副主任，辅助生殖中心总负责人。中华医学会妇产科学分会绝经学组组长、内分泌学组委员，《中华妇产科杂志》、《中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志》、《实用妇产科杂志》、《生殖医学杂志》、《国际妇产科学杂志》和《中国妇产科临床杂志》编委。承担包括国家自然科学基金和十五科技攻关课题在内的多项相关科研课题，发表论文一百余篇。多次获得北京协和医院先进工作者称号。
多囊卵巢综合征（PCOS）是影响女性一生的生殖内分泌和代谢紊乱性疾病，病因未明，诊断标准在国际上也存在诸多争议。面对这个常常让医生感到“无能为力”的疾病，如何更好的针对症状与患者的诉求进行治疗，本周《每周一课》由北京协和医院郁琦教授为您讲述《高雄对PCOS不孕的影响及抗高雄治疗》。
一、PCOS概述
（一）多囊卵巢综合征（PCOS）的特点
1.异质性：临床表现不同、实验室检查和辅助检查差异很大
2.不能治愈：遗传性疾病；需长期用药控制控制好则与正常人无异
3.进行性发展：随着病情的发展，会出现代谢综合症（糖代谢异常，导致糖尿病；脂代谢异常，导致心血管疾病）、子宫内膜癌及不孕。
（二）诊断标准：目前应用较多的仍然是2003年鹿特丹PCOS诊断共识，具体如下：
只要符合卵巢多囊改变、排卵障碍、高雄激素血症或高雄激素表现三项中其中任意两项即可诊断PCOS，包括经典型PCOS（排卵障碍+高雄激素血症或高雄激素表现）、月经规律型PCOS（卵巢多囊改变+高雄激素血症或高雄激素表现）、无高雄型PCOS（卵巢多囊改变+排卵障碍）和三个标准都符合的。
（三）PCOS的主要后果及特征
1.代谢综合征：包括糖代谢和脂代谢的异常，从而更加容易罹患糖尿病和各种心血管疾病。
2.高雄激素血症：雄激素增高会影响患者的美观和体脂分布，也可导致排卵障碍和代谢异常，但雄激素测定变化较大，与体征的符合率不高。
3.高雄激素症状：能较好反映雄激素活性，但具有较大的种族差异。
4.排卵障碍：会导致月经不调、不孕和子宫内膜病变。
5.LH/FSH比值升高：较普遍，但差异较大。
6.卵巢的多囊改变：即PCO。
若单纯存在最后二条，即LH/FSH比值升高和卵巢的多囊改变，不伴有月经及代谢等其他异常，则不具有治疗的必要性。
（四）诊断分型。目前要求在所有的研究中必须根据诊断标准对患者进行明确分型，如有无肥胖及中心型肥胖；有无糖耐量受损、糖尿病、代谢综合征；有无高雄激素。其中按有无高雄的特点可分为以下两类：
1.经典的PCOS患者：月经异常和高雄激素，有或无PCO，代谢障碍表现可能较重；
2.无高雄激素PCOS：只有月经异常和PCO，代谢障碍表现可能较轻。
（五）高雄激素血症是PCOS诊治的核心
高雄是鉴别其他原因导致的稀发排卵和多囊卵巢的关键点，是与代谢异常最相关的PCOS特点，是治疗成功与否的关键预测因子，是进行多中心的PCOS临床研究时最好的客观指标。
二、PCOS高雄状态对于女性生殖的影响
PCOS高雄状态存在近期及远期危害，近期危害有多毛、痤疮，排卵障碍，不孕，不良妊娠，内膜增生，慢性炎症；远期危害有代谢综合征，心血管疾病，血脂异常，脂肪肝，糖尿病，精神神经病变。
（一）月经不调：绝经前出现月经不调的妇女雄激素水平显著升高。
（二）排卵障碍：高雄激素抑制卵泡成熟，导致卵泡闭锁，从而引起排卵障碍;高雄激素反馈性使LH增加，LH/FSH升高，导致排卵障碍。
（三）降低PCOS患者受孕率和活产率
（四）影响胚胎质量：高雄使颗粒细胞分裂与凋亡功能异常，卵母细胞完成减数分裂、受精、形成胚胎及继续发育的能力降低，卵母细胞中滑面内质网增多，最终导致卵母细胞及胚胎的发育潜能下降。
（五）干扰卵母细胞发育，降低PCOS不孕患者的胚胎质量。
三、PCOS不孕的治疗
（一）基础治疗：包括生活方式改变，减肥；治疗高雄；治疗胰岛素抵抗。
（二）促排卵治疗：在以上治疗的基础上，使用一线促排卵，二线促排卵，辅助生殖等治疗。
四、抗高雄治疗在PCOS助孕前的应用
研究结果表明：降雄减体重可以改善排卵及活产率；稀发排卵，不孕时间短、游离睾酮指数低可以有更高的受孕率；高雄是重要的活产预测指标。
（一）醋酸环丙孕酮抗高雄机制：研究表明醋酸环丙孕酮抗雄激素作用比其他孕激素更佳，其作用机制：1.类孕激素作用，抑制LH分泌,抑制卵巢雄激素合成；2.竞争性结合雄激素受体发挥抗雄激素作用。
（二）炔雌醇抗高雄的机制：1.发挥雌激素样作用，与醋酸环丙孕酮共同负反馈抑制LH的分泌,从而抑制下丘脑-垂体-性腺轴，抑制卵巢来源的雄激素生成；2.刺激肝脏合成性激素结合蛋白（SHBG），降低游离睾酮水平，使游离睾酮指数（FAI）下降。
（三）研究证明：炔雌醇/醋酸环丙孕酮可显著降低PCOS患者的雄激素水平，可改善患者的痤疮和皮脂溢，可显著降低PCOS患者多毛症评分。抗高雄治疗后可使卵巢体积减小，窦卵泡数减少。
（四）抗雄治疗后方可进行助孕治疗：降雄可纠正内分泌紊乱调节生殖内分泌轴，减少窦卵泡数目和OHSS风险，提高药物促排卵的敏感性，减少卵巢生理囊肿的形成，因此，必须在进行抗雄治疗后再采取助孕治疗。
五、总结
PCOS患者由于其内分泌改变和代谢紊乱，在进行助孕治疗前，应先处理其高LH、高雄激素血症、高胰岛素抵抗情况；炔雌醇/醋酸环丙孕酮可通过多环节发挥抗雄活性，可有效改善雄激素及LH水平，提高助孕治疗的效果、改善妊娠结局。
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