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名医验案:桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤
中医爱好
>《名医验案》
2011.01.09
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桂枝加芍药汤
桂枝加大黄汤
方药
桂枝三两
(
去皮
)(9
克
)
芍药六两
(1 8
克
)
甘草二两
(
炙
)(6
克
)
大枣十二枚
(
擎
)(4
枚
)
生姜三两
(
切
)(9
克
)
煎服上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温分三服
(
现代用法:水煎二次温服
)
。
方药
桂枝三两
(
去皮
)(9
克
)
大黄二两
(6
克
)
芍药六两
(1 8
克
生姜三两
(
切
)(9
克
)
甘草二两
(
炙
)(6
克
)
大枣十二枚
(
擘
)(4
枚
)
煎服上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服
(
现代用法:水煎二次温服。
)
原文本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者,属太阳也,桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主之。
(279)
太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之。以其人胃气弱,易动故也。
(280)
解说
本证为表证入里之候,以腹满疼痛为主证。表证不解,邪气内陷,每随体质差异,而有病兼太阴和病兼阳明之不同。若见腹满疼痛,时轻时重,时作时止,喜温喜按者,为病兼太阴,脾虚气滞所致故用桂枝加芍药汤,解表和脾以止痛;若大实痛者,必是腹满疼痛较剧,难以缓解,揉按愈甚,大便不通,乃病兼阳明,腐秽积滞于肠而成。故用桂枝加大黄汤,解表邪,通实滞,则腹痛自止。此二方主要针对腹痛而设,不论有无表证。皆可使用,柯韵伯云:
“
桂枝加芍药,小试建中之剂;桂枝加大黄,微示调胃之方。
”
深得要领。
运用
一、下利
(
慢性菌痢
)
刘渡舟医案:林某某,男,
5 2
岁,
1994
年
4
月
18
日就诊。大便下利达一年之久,先后用多种抗菌素,收效不大。每日腹泻
3
~
6
次,呈水样便,并挟有少量脓血,伴有里急后重,腹部有压痛,以左下腹为甚,畏寒,发热
(3 7
.
5
℃
左右
)
舌红,苔白,脉沉弦。粪便镜检有红、白细胞及少量吞噬细胞。西医诊为
“
慢性菌痢
’’
。辨证:脾脏气血凝滞,木郁土中所致。治法:调脾家阴阳,疏通气血,并于土中伐木。
桂枝
1O
克,白芍
30
克,炙甘草
1O
克,生姜
1O
克,大枣
12
枚。
服汤
2
剂,下利次数显著减少,腹中颇觉轻松。
3
剂后则大便基本成形,少腹之里急消失,服至
4
剂则诸症霍然而瘳。
按语:患痢日久,致脾胃不和,气血不调。腹泻而痛,里急后重,痛则不通,为脾家气滞血瘀之象。脾为土,肝属木,脾家气血不利,而使肝木之气不达,故其脉见沉弦。又因久利伤阴,气血郁滞,脾阴不和,故见舌红。治用桂枝加芍药汤以调和脾胃,疏通气血,益脾阴,平肝急,兼能疏泄肝木。本方用于太阴病之下利、腹痛,别具一格,正如李东垣所说:
“
腹中痛者加甘草、白芍药,稼穑作甘,甘者己也;曲直作酸,酸者甲也。甲己化土,此仲景之炒法也。
’’
临床运用本方时,如能抓住脾胃不和,气血不利和肝木乘土三个环节,则用之不殆,历验不爽。
二、下利
刘渡舟医案:李某某,男,
3 6
岁。患慢性痢疾,多年屡治不愈。大便下利兼有红白粘液,里急后重,每日三四次,伴腹满疼痛拒按。脉弦有力,舌绛苔黄。此脾胃气血不和挟有阳明凝滞之实邪,积邪不去,则下利不能止。治法当加大黄以通腑气,扫除肠中腐秽。
桂枝
9
克,白芍
18
克,生姜
9
克,大枣
1O
枚,炙甘草
6
克,大黄
6
克,
3
剂。
嘱一次煎煮顿服。服药后大便畅利,泻下皆粘腻臭秽之物,而后下利日渐轻缓。
按语:本案辨证要点是在桂枝加芍药汤证的基础上,又见腹痛拒按,脉按有力,舌绛苔黄等实证。
三、便秘
祝谌予医案:周某,男,
62
岁,
1 972
年
9
月初诊。
1 970
年
3
月患急性肺炎入院治疗,一个月后痊愈出院。此后体力衰弱,纳食甚少,每日不过四两左右,大便每每十余日一行,或服番泻叶,或用开塞露,始能解下大便,都如球状,颇以为苦。刻诊:纳少腹胀,大便难解,每解如球状,形体瘦弱,唇暗口干但不多饮,舌质红,脉沉细。诊为大病后阴液大伤,肠枯不润,以桂枝加芍药汤为主方加当归、肉苁蓉:
桂枝
9
克,白芍
30
克,甘草
6
克,红枣
5
枚,生姜
3
片,当归
15
克,肉苁蓉
30
克,
6
剂。
服药
1
剂,大便即下,腹不痛,胀亦消。连服
6
剂,每日均有大便,但量不多。食欲增,精神好。随将原方加
5
倍量,研为细末,蜜丸,每丸重
9
克,早晚各一丸,以巩固疗效。
按语:
桂枝汤
有滋阴和阳之功,加芍药则滋阴力更强,盖阴充则肠润,阳和则肠通,而大便徐下矣。
四、产后腹痛
赵正良医案:唐某,女,
27
岁,
1984
年
3
月
12
日诊。产后
15
天,大便不行五天,小腹疼痛急剧,恶露
6
天前已尽。刻下腹痛剧烈,急迫难忍,有针刺感,夜间尤甚,扪诊拒按,压之更甚,无便意感,舌红少苔,脉象沉弦,诊为产后瘀热不行,阳明结滞。治以通瘀行滞。方用桂枝加大黄汤加味:
大黄、益母草、桂枝各
15
克,赤芍、白芍各
18
克,丹参
30
克,甘草
6
克,生姜少许,大枣
1O
克。急火煎煮。
顿服疼痛立止。
按语:产后多瘀多虚,恶露闭阻过早,瘀血内结,络脉阻滞,故小腹刺痛。又大便五日未行,则有阳明燥热内结之象。此胞宫与阳明俱病,两邪相加,故疼痛不已。用桂枝加大黄汤以行血消瘀,通阳明之实。加丹参、益母草在于增强活血行瘀之功,瘀去阳明得通则疼痛自已。
五、太阳阳明同病
曹颖甫医案:庆孙,
7
月
27
日。起病由于暴感风寒,大便不行,头顶痛,此为太阳阳明同病。自服救命丹,大便行而头痛稍愈。今表证未尽,里证亦未尽,脉浮缓,身常有汗,宜桂枝加大黄汤。
川桂枝
9
克,生白芍
9
克,生甘草
3
克,生川军
9
克,生姜
3
片,红枣
3
枚
按语:用方与病证丝丝入扣,焉能不效
六、呃逆
王子融医案:杜某某,男,
38
岁,
1 986
年
7
月
1 O
日初诊。患者
1986
年
6
月
28
日与友人聚宴,宴前进食冰镇西瓜、汽水,宴中饱食,畅饮,外以电扇吹风。翌日晨起即现呃逆频作,影响睡眠、饮食、工作,感全身皮肤拘紧,恶风,汗出
(
以双下肢为著
)
,低烧,体温
372quot;C
左右,胃脘部不适,大便秘结。曾采用多种方法治疗,未效。
7
月
1 O
日患者要求中医诊治。刻诊:上述症状仍存在,舌质淡红、苔中部厚腻略黄,脉浮沉取有力略弦。证属内伤外感,寒热相杂,营卫失和,胃气上逆。治当解肌发表,清泻胃肠,平肝降逆。方用
<
伤寒论》桂枝加大黄汤加味。处方:
桂枝
9
克,炒白芍
9
克,炙甘草
6
克,生姜
1 5
克,大枣
3
枚,生大黄
6
克,砂仁
6
克。
3
剂。水煎服,药后进热粥一碗以助药力。
次日,患者诉,昨晚如法服药后,全身津津汗出,呃逆随之而止,当晚安然入睡。今日解稀便二次,略感肠鸣不适,皮肤微感拘紧。嘱其不必尽剂,原方去大黄,再服一剂,以尽外邪。后以香砂养胃丸善其后。
按语:本案呃逆,乃外受风寒,内阻腑气所致。发热、汗出、恶风、脉浮,为伤寒表虚证;胃脘不适,大便秘结,则与腑实证类似。桂
枝加大黄汤以
桂枝汤
疗表虚,以大黄通肠胃实邪,正与本案病机相合,故用之即效。于此可见仲景方妙义无穷之魅力。
七、风隐疹
(
荨麻疹
)
顾介山医案:苏某某,女,
32
岁。主诉:患荨麻疹已达五年之久。开始时每年发五六次,后来逐年加剧。今年起愈发愈频,竟至没有间歇。曾大量注射过葡萄糖酸钙、内服苯海拉明及驱风、活血之中药多剂,均归无效。症状:遍身有大小不等的疙瘩块,抓痒无度,此伏彼起,日夜无宁静之时。在发作剧烈时,特别怕冷,身必重裘,大便一直两天一次,且燥结难下,腹微痛。处方:
桂枝
9
克,芍药
9
克,甘草
3
克,生姜
9
克,大枣
3
枚,大黄
9
克,全瓜蒌
12
克,麻仁
12
克
服上药后约
3
小时,身痒渐止,疙瘩亦渐隐没,周身微汗,大便畅通,症状全部消失,迄今已半月余,未再发过。
按语:畏寒怕冷,身必重裘,太阳证未罢;大便燥结,腹中微痛,阳明证已露。太阳阳明同病之候。夫太阳主一身之表,阳明主肌肉,邪侵太阳阳明之间,外郁肌肤而发痒疹。故以桂枝加大黄汤表里双解,邪去则疹消。
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