已经随访将近一年的病例。
男，55岁
2014年6月26日第一次门诊
主诉：头晕4-5年。
现病史：
4年前，病人因为几个月以来偶尔头有些晕乎乎到医院就诊，医生给病人安排颈动脉超声检查，结果回报颈动脉有粥样硬化斑块并左侧颈内动脉闭塞，该病人被告知由于颈内动脉闭塞供血不足导致头晕。此后病人奔波于北京多家大医院的神经内科、介入治疗科和血管外科，也曾在某医院住院，并做了头MRI、头MRA、头颈CTA和DSA检查，证实了左侧颈内动脉闭塞，各医院医生的口径非常一致，每一次就诊后病人均被告知是因为颈动脉闭塞后供血不好（或不足）导致头晕，但因为颈内动脉已经闭塞，所以不能放支架也不能做内膜剥脱。
病人4年前刚开始就诊时只是有一点焦虑，头晕应该也是精神性的。此后的就诊经历让病人变得极度焦虑，供血不好的问题已经解决不了了，担心不久的将来可能就会得脑梗，很恐惧，很害怕，头晕也越来越重，后来进展到只有躺着时不晕，坐起来就头晕，站起来更晕，走路时头晕加重，站立和走路时不敢站直也不敢挺胸抬头。从无眩晕，也从无晕倒。到我这里来就诊时走路必须要有人在旁陪伴搀扶，走路摇摇晃晃，总怕摔倒。一年来体重减轻10Kg。在外院做了大量相关检查没有肿瘤证据。因为头晕越来越重已经不能上班在家休息一年。
有糖尿病，有高尿酸血症及痛风发作，有高脂血症。否认HT。不吸烟。已在服用氯吡格雷、阿托伐他汀 20mg QN、降糖药，以及所谓能改善脑供血和活血化瘀的药物。间断输液治疗，在输液期间病人觉得头晕稍好一些，但也不明显，总体头晕越来越严重。
体格检查：BP 110/70 mmHg。未见自发或诱发眼震、双侧甩头试验（-），跟踪、扫视试验（-），四肢肌力肌张力腱反射对称存在，未引出病理征，音叉震动觉和痛觉检查无异常。Tendem romberg征睁眼（-），闭眼（+），转移注意力后（-）。直线行走困难，且必须有人在身边保护。
诊断：1、焦虑状态；2、颈动脉粥样硬化性闭塞；3、糖尿病；4、痛风。
处理：1、跟病人解释病情，纠正之前他的错误想法，告诉他头晕与颈动脉闭塞无关；另外，无症状性颈动脉狭窄和闭塞的年卒中风险很低（<1%），即使能做手术也不一定需要做，所以，不是不能做，而是不需要做；2、继续阿托伐他汀 20mg QN和氯吡格雷 75mg QN；3、继续控制血糖；4、继续降尿酸药物；5、SSRI类抗焦虑药。
此后每1-2个月来复诊一次，最近一次复诊日期是2015年3月5日。
病人服药2天后症状就有减轻（应该是就诊时的心理安慰起作用），一个月时症状减轻约50%，可以站直，可以自己一个人走路，3个月时症状已基本缓解，仅偶尔头晕，情绪恢复正常。体重也逐渐恢复，6个月后重新工作。
说几句：
这个病人最初的头晕症状只是当时不太严重的焦虑的躯体症状，但后来因为被所有医生诊断为颈动脉闭塞供血不足引起的头晕，且医生告诉他已经不能手术了，这等于跟他说你没得治了。病人很绝望，越来越焦虑。
是颈动脉闭塞供血不足导致了头晕吗？当然不是。细心的医生可能发现我在说到病人血管检查结果时仅仅提到左侧颈内动脉闭塞，没有说到侧枝情况。有些医生可能会想，侧枝好可能没关系，如果侧枝不好可能就有关系了。我不提侧枝情况好坏的原因是因为无论侧枝开放好不好，都与头晕无关。因为颈动脉闭塞供血不足或灌注不足导致头晕基本上就是医生的猜测，从无证据。
以前有不少医生跟我辩论，说头晕病人发现了脑动脉狭窄，放了支架之后病人头不晕了，那不就是证明病人的头晕是动脉狭窄后脑供血不好或者脑灌注不足引起的吗？支架改善了病人的脑血流，然后病人不头晕了，你怎么说不是呢？毫无疑问，把狭窄动脉打通当然是改善脑血流了，但问题是，病人头晕的改善却未必与支架改善了脑血流有关。事实上，绝大部分的头晕与这条被发现的脑动脉狭窄本来就无关，动脉狭窄是检查时的偶然发现，导致头晕另有原因，与动脉狭窄是共存现象。
导致头晕/眩晕（以下统称头晕）的原因很多，有很多导致头晕的疾病是可以自发缓解的，譬如我们已经知道的BPPV、前庭性偏头痛、良性复发性眩晕、梅尼埃病和前庭阵发症等，如果病人发作时输液了，医生就会认为是输液改善了病人的头晕，这与医生认为放支架改善了病人的头晕如出一辙，其实你不输液你不给病人放支架病人的头晕也能好。这些病也都是会反复发作的病，过一段时间还会再发，但过多长时间再发作很不确定。短时间内不再发作了医生和家人都以为是某种治疗取得的效果，其实不一定是。对于符合上述疾病诊断标准的患者，通过输液或支架改善脑血流来治疗头晕症状是既没有病理生理学依据，也没有随机对照研究证据。此外，还有大量精神性头晕的病人，有些这样的病人做血管检查发现有颈动脉狭窄，放支架后短时间内不少病人的头晕会明显减轻甚至完全缓解，这也让很多医生觉得是支架改善了脑血流所以病人头晕减轻，这和精神性头晕病人输液后觉得症状减轻也如出一辙，因为任何治疗都可能有安慰剂效应，放支架前医生可能会告诉病人你的头晕是颈动脉狭窄脑血流下降引起的，放支架帮你把颈动脉打通，你的脑血流得到改善后头晕就会减轻。医生这样说，病人也就信了，当病人看到以前狭窄的颈动脉在放支架后的确通畅了，一定非常高兴，也非常感谢医生帮他把狭窄的颈动脉打通了，既然脑血流都已经改善了头晕也应该减轻，这样的想法对于焦虑症的病人来说，是非常大的心理安慰。而我这个病人很不幸，因为他的颈动脉已经闭塞，他从之前所有医生那里获得的信息是他闭塞的颈动脉已经不能再打通，改善脑血流的机会已经没有了，所以病人很绝望，觉得他的头晕也肯定是好不了了。
我不知道有多少介入医生曾经长期随访过这些临床主诉仅有头晕而被他放脑动脉支架的病人，有没有长期随访看看这些病人的头晕怎么样了？认为头晕是颈动脉狭窄引起然后行颈动脉内膜剥脱术或介入治疗来改善头晕，国际上从来就没有过随机对照研究。那么，哪位介入医生是否有心做这方面的随机对照研究？如果你有这样的想法，按说应该支持，但我还是先打击一下你的积极性，因为有必要让你先知道其难度大到几乎没有可行性。遇到的第一个障碍就是病人入组很困难。什么样的头晕症状是颈动脉狭窄引起的？你知道吗？我不知道。如果你也不知道，就得上PUBMED搜搜。我保证你很难找到。你必须逐一排除导致头晕的常见疾病，我说必须逐一，意思是不能笼统地说已经把导致头晕的其他疾病都排除了，如果这样说其实等于什么都没说，也就表示什么都没做，你要做的是必须把我前面提到过的每一个病逐一排除（逐一排除的意思是按照每一个病的诊断标准逐一排除不是这个病），都排除之后，还能剩下多少病人？已经不多了。那么，这些剩下的已经不多的头晕病人，如果有颈动脉狭窄，病人的头晕就一定是颈动脉狭窄引起的吗？我觉得最客观的回答应该是不知道或者不确定。如果是老年人的慢性头晕，因为老人常有数种慢性疾病存在，如果有糖尿病，其视网膜和周围神经可能受到损害，如果有失眠，可能在服用镇静药，还可能因为老化的原因存在听力下降和前庭功能减退，所以，剩下的这部分病人你其实很难完全排除多感觉头晕综合征，怎么就能说是颈动脉狭窄引起的呢？这样仔细一琢磨，连病人都很难找到，研究还怎么做？
虽然看到我前面这样说了，但如果你仍然有心想做这样的研究，那么，在你做研究之前，总要先深入学习你之前可能不很熟悉或很不熟悉的头晕相关知识，譬如头晕的定义，国际上头晕分类，前庭症状的分类，前庭的解剖和病理生理机制，常见头晕疾病（BPPV、精神性、前庭性偏头痛、良性复发性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎、前庭阵发症、后循环TIA/脑梗死）的临床表现和诊断标准等，我相信，在学习的过程中你一定会发现在头晕这个领域里你的知识少得可怜，就如同几年前的我。但若不经历学习的过程，你无法很好地理解我说的话。
如果有心，你可以延伸和扩展思路，除了因为我这个病人而提到的颈内动脉起始狭窄之外，颈内动脉颅内段狭窄、大脑中动脉狭窄、大脑后动脉狭窄、基底动脉狭窄、椎动脉狭窄（无论一侧还是两侧）、锁骨下动脉狭窄（无论是否有盗血），如果一个有上述某条或某几条动脉狭窄的病人其临床表现仅仅是头晕，那么，请你不要想都不想就认定病人的头晕是这些动脉狭窄引起的，请你认真仔细地进行头晕疾病的病史询问和体格检查，譬如病人确切的症状是什么？属于1972年头晕分类中的眩晕、晕厥前、失衡/不稳或非特异的头重脚轻？或是属于2009年国际前庭症状分类的眩晕、头晕、前庭视觉症状还是姿势异常？或者只是头脑不清晰混混沉沉晕晕乎乎？是持续性的还是发作性的？如果是发作性的，有没有特别的诱发因素？有没有特殊的体位变化诱发因素？症状持续时间是几秒几分几小时还是几天？发作时有没有耳闷堵、耳鸣、听力下降、偏头痛样头痛、畏声畏光等伴随症状？是首次发作还是既往有过类似发作？病程有多长了？是否有波动性或持续性听力下降？既往是否有偏头痛病史？是否有晕动症？是否有偏头痛家族史？是否有认知功能减退？病人的睡眠情况和情绪如何？病人的症状与睡眠和情绪是否有关？是否长期服用镇静药？是否有血管病危险因素？等等。体格检查时要仔细检查是否有自发眼震？如果有的话眼震的类型和方向是怎样的？固视阳性还是阴性？是否符合亚历山大原理？是否存在凝视诱发眼震？甩头、平滑跟踪、扫视试验是否有阳性发现？Rinner和weber试验结果如何？共济运动检查结果如何？是否有其他神经系统阳性体征？体位试验中最基本的Dix-hallpike和roll-test检查结果如何？卧立位血压怎样？我上面说的还不完整，但如果你肯去试一试的话。。。。。。
如果有心，你还可以继续扩展你的思路，在你给头晕病人作出脑供血不足、脑动脉硬化、椎基底动脉供血不足（既非后循环TIA也非后循环脑梗死）、后循环缺血（既非后循环TIA也非后循环脑梗死）、血管源性头晕以及颈性头晕诊断之前，也请按照我上面的内容进行详细的病史询问和体格检查。你可能不知道这样做了之后将会发生什么，我知道，让我告诉你，那会拨开你眼前那团浓浓的迷雾，带你走进一个未知的世界。如果你尝试着这样做了之后，你一定会发现你需要学习的还有很多，然后在不断实践和不断学习的过程中，你不知不觉地就学会了诊断BPPV，前庭性偏头痛、良性复发性眩晕、精神性头晕、梅尼埃病、前庭神经炎、前庭阵发症和后循环缺血（后循环TIA或后循环脑梗死），你也必然会惊奇地发现你越来越用不到你以前一直在使用的那些或陈旧或模糊或错误的诊断名称。
如果看了我上面的文字，觉得我说得有那么一点点道理，并且想要了解更多，请关注微信公众平台“眩晕天下”，2014年眩晕私塾中我们四位老师（李焰生、庄建华、崔勇和我）的讲课幻灯已经全部上传，通过“查看历史消息”，慢慢往前查找就能找到。
如果临床工作中你遇到诊断和治疗有困难的头晕病例希望得到帮助，那么，请把病例发到叩诊锤论坛的头晕和眩晕版，或者，把病例发到杏树林-头晕眩晕学院（在“眩晕天下”微信公众平台有详细介绍如何加入该移动网络学院）。无论在叩诊锤论坛的头晕眩晕版，还是在杏树林-头晕眩晕学院，你的病例和疑问都会被关注，被讨论。
如果对我上面所说内容完全无法接受，并且很希望和我讨论，非常欢迎，欢迎你到叩诊锤论坛来，你在头晕和眩晕专业版发帖讨论，我一定会看到的。但我更希望的是，你先照我前面说的试着去做，这样做了一段时间之后，我们再讨论。因为我已经这样做好几年了，而且非常努力，如果你一点功课都不做，我们怎么讨论呢？
原本的确只想说几句的，但没收住唠叨了这么多。唉。
此内容已上传到叩诊锤论坛头晕眩晕版的“一叶小舟医海日志（头晕眩晕篇）”。自2014年12月6日开始写，陆陆续续也写了一些了，希望能坚持。
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