目的： 揭示手动作观察训练对失语症患者语言功能恢复的影响。
方法： 对1例经皮质运动性失语症患者进行为期3周的训练， 要求患者观察操作物体的手动作视频 （第1、 3周） ， 或者是观察不同物体的静态图片视频 （第2周） 。观察手动作视频或静态物体的同时对所观察物体进行复述。每次训练时间为30min， 6次/周。每周训练前后进行60张国际标准图片命名检查和西方失语症成套测验 （WAB） 的失语商评定。
结果： 3周的训练对患者的国际标准图片命名、 WAB失语商均有显著改善作用(P<0.05)。然而， 手动作的观察与静态物体图片的观察相比，=""><>
结论： 手动作观察较静态图片观察训练更能改善该例经皮质运动性失语症患者的语言功能， 该效应的机制以及此方法是否有助于其他类型失语症患者都值得进一步探讨。
关键词：脑卒中； 失语症； 手动作观察； 训练
中图分类号： R743.3， R493
文献标识码： A
文章编号： 1001-1242 （2014） -02-0141-04
对象和资料
1.1 研究对象
患者鲍某， 男， 47岁， 右利手， 受教育15年， 行政经理。2013年2月因突发右侧肢体活动不利， 意识模糊入院。头颅CT提示左侧基底核区脑出血。2天后复查头颅CT提示脑肿胀明显， 中线偏右， 遂行颅内血肿清除术。术后病情稳定， 遗留右侧肢体活动不利伴言语困难。诊断为： 脑出血恢复期； 右侧偏瘫； 失语症； 高血压病3级 （极高危） 。该患者进行康复治疗7个月， 包括偏瘫肢体综合训练、 作业治疗和常规言语训练。2013年9月前来复查。经西方失语症成套测验(western aphasia battery， WAB)汉化版评定， 失语商 （aphasia quotient， AQ） 为45.2， 失语症类型为经皮质运动性失语。简易智能状态检查(mini-mental state examination， MMSE)18 分， 考虑到MMSE可能受语言障碍的影响而出现假阳性， 我们又进一步为该患者测试了瑞文推理测验(Raven'sprogressive matrices， RPM)， 得分60分 （满分60分）排除了痴呆。改良Frenchay评定排除了构音障碍。
1.2 实验资料
1.2.1训练视频： 含有120个日常物体的视频资料，每个视频时长3s。视频分为两种形式， 以 “花生” 为例， 第一种形式为静态图片视频， 即视频中播放 “花生” 的静态图片， 配有 “花生” 这个词的语音； 第二种形式为手动作视频， 即视频中播放 “剥花生” 这个手势动作 （仅有手势和物体， 不包括表演者的头面部） ，并配有 “花生” 这个词的语音。
1.2.2命名图片： 选取300张国际标准图片[14]， 包括花草树木、 交通工具、 动物和食物等内容， 用于训练前后图片命名的评定。
实验方法
2.1 评定和训练方法
实验前先对患者进行语言功能评定， 评定内容为WAB中自发言语、 听理解、 复述和命名， 以计算AQ； 300 张国际标准图片随机排列后进行命名测试， 每张图片呈现10s， 直到患者10s内命名错误或者无法命名的图片累计达60张为止， 该60张图片作为训练前、 训练后命名能力的评定图片。患者进行3周的ABA训练方案。第1周进行A方案 （观察手动作视频+物体名词复述） ， 训练开始嘱患者集中注意力看视频中的手动作 （例如 “剥花生” 这个手动作） ， 同时听到视频中对应物体名词的语音 （例如 “花生” ） ， 然后嘱患者复述1遍 “花生” 。每个视频播放3遍， 即观察手动作和复述3遍物体名词。完成后播放下一个视频。每次训练30min， 共观察80个 （240遍） 视频。每周训练6天。第7天进行复评， 包括WAB中自发言语、 听理解、 复述和命名， 和训练前命名错误或无法命名的60张国际标准图片。第2周进行B方案 （观察静态图片视频+物体名词复述） ， 训练前从300张国际标准图片中挑选第1周未呈现过的图片， 继续进行上述命名任务， 再次选出患者10s内命名错误或者无法命名的国际标准图片累计60张作为命名评定。训练开始嘱患者集中注意力看视频中的静态物体 （例如 “花生” 这个图片） 同时听到对应物体名词的语音 “花生” ， 然后嘱患者复述1遍词汇。每个视频播放3遍， 即观察图片和复述物体名词3遍。完成后播放下一个视频。每次训练30min， 共观察80个 （240遍） 视频。每周训练6天， 第7天评定， 评定内容为WAB中自发言语、 听理解、 复述和命名， 和B方案训练前命名错误或无法命名的60张国际标准图片的命名。第3周再进行A方案 （观察手动作视频+物体名词复述） ， 训练前从300张国际标准图片中挑选前两周未呈现过的继续进行上述命名任务， 再次选出患者10s内命名错误或无法命名的图片累计60张为止。训练方法同第1周A方案。评定内容为WAB中自发言语、 听理解、 复述和命名， 和第3周训练前命名错误或无法命名的60张国际标准图片的命名。
2.2 统计学分析
本研究采用SPSS16.0版统计学软件包进行数据分析。正确率比较采用χ2检验。
结果
3周治疗前后的国际标准图片的命名正确率、WAB的失语商的变化情况见表1。
讨论
尽管一些研究结果比较一致地认为MNS包括Broca区、 左角回等重要的语言中枢， 也有一些研究表明了基于MNS的训练对正常人语言功能的影响，但基于MNS治疗失语症的报道还很少。已经有证据表明， 失语症患者单词的表达可以被手动作所促进， 例如， Marangolo等研究发现动作观察、 动作观察和执行有利于改善动词提取[15]。Beilock等发现，对运动图片的观察可以通过激活左前运动皮质来增进对语言的理解[16]。Skipper等[17]还发现， 与语言相关的手势会导致人类镜像神经元激活， 认为这类神经元可能是理解手势的基础。还有研究表明， 手、 手臂功能和言语紧密联系， 并且至少在部分水平上两者共享相同的神经机制[18—19]。
因此， 我们研究的假说是， 对于手动作的观察可以激活MNS， 在此基础上同时给予一定的言语训练 （如复述） ， 可以比不能激活MNS的训练方法更加有效。通过本研究我们发现该患者WAB的失语商分别在每一周训练后均较训练前显著提高(P<0.05)。并且在第1周和第3周的a方案 （手动作观察+复述）="" 均显著优于第2周的b方案=""><0.05)； 国际标准图片命名成绩显示，=""><0.05)，并且第1周a方案的命名正确率显著优于第2周b方案><0.05） 。第3周a方案的命名正确率较第2周 b 方案提高52%，="" 但尚未达到显著性意义="" （p="0.169）">
患者发病半年以上， 自发恢复的可能很小， 但为了防止这种随时间发展而有所恢复的可能性， 我们设计了ABA三周的训练。假如随着时间和训练的累积疗效会更好， 第2周B方案对语言功能的恢复应优于第1周A方案， 但结果显示B方案疗效显著差于第1周A方案。为了进一步证明第2周B方案的效果减退不是由于时间的推移或患者的疲劳所致， 我们在第2周训练后继续第3周A方案的训练，训练后疗效又进一步回升。这些均表明A方案在改善该失语症患者语言功能方面显著优于B方案。A方案和B方案对语言功能恢复作用的显著差异表明手动作观察训练较静态图片观察训练更能改善该失语症患者的语言功能， 其机制可能与手动作的观察激活了镜像神经元系统， 从而有利于促进语言恢复有关。
Duncan等[20]把16例失语症患者随机分成两组进行训练， 一是静态图片组， 二是动态口型组。分别嘱患者观察电脑播放的静态图片或动态口型视频片段， 然后进行相应的复述。治疗后发现两组患者的复述能力尤其是对于训练过的词的复述能力显著提高。但复述能力提高在静态图片组和动态口型组患者之间差异没有显著性。WAB的失语商在训练前后以及在两组间均差异无显著性差异。作者分析两组训练方法， 尤其是动态口型组 （可以激活MNS） 没有引起失语症患者语言功能显著改善的原因可能是其研究的理论不充分或者是实验操作不佳所致[20]。
本研究借鉴镜像神经元系统研究的结果， 将Small等研究中口型观察和复述方案转换为手动作的观察 （可以激活MNS） 和复述， 结果该方法显著提高了该例经皮质运动性失语症患者的语言功能， 并且显著优于静态图片观察 （不激活MNS） 和复述。这是国内首例将基于镜像神经元系统理论的方法用于失语症康复的报道， 也是国际首例证明手动作观察可以改善失语症患者WAB的失语商的报道。然而， 本研究目前仅涉及1例患者， 尚需在更多的、 不同类型失语症患者上验证该方法的有效性。并且需要用脑功能成像或经颅磁刺激等技术证明失语症患者语言功能的提高是基于镜像神经元系统的激活。同时需要进一步探索更有效的、 基于镜像神经元系统的失语症训练方法， 使患者更加受益。
作者：陈文莉 夏扬 杨玺 叶芊
季相通 陈巍 袁逖飞 单春雷
参考文献
[1]
Rizzolatti G, Fadiga L, Gallese V, et al. Premotor cortexand the recognition of motor actions [J]. Brain Res CognBrain Res, 1996, 3(2): 131—141.
[2]
Rizzolatti G, Craighero L. The mirror-neuron system[J]. An-nu Rev Neurosci, 2004, 27(1): 169—192.
[3]
Buccino G, Binkofski F, Fink GR, et al. Action observationactivates premotor and parietal areas in a somatotopic man-ner: an fMRI study[J]. Eur J Neurosci, 2001,13(2): 400—404.
[4]
Skipper JI, van Wassenhove V, Nusbaum HC, et al. Hearinglips and seeing voices: how cortical areas supporting speechproductionmediateaudiovisualspeechperception[J].CerebCortex, 2007, 17(10): 2387—2399.
[5]
Chan BL, Witt R, Charrow AP, et al. Mirror therapy forphantom limb pain[J]. N Engl J Med, 2007, 357(21):2206—2207.
[6]
Darnall BD. Self-delivered home-based mirror therapy forlower limb phantom pain[J]. Am J Phys Med Rehabil,2009, 88(1): 78—81.
[7]
Stevens JA, Stoykov ME. Using motor imagery in the reha-bilitation of hemiparesis[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2003,84(7): 1090—1092.
[8]
Stevens JA, Stoykov ME. Simulation of bilateral movementtraining through mirror reflection: a case report demonstrat-ing an occupational therapy technique for hemiparesis[J].Top Stroke Rehabil, 2004, 11(1): 59—66.
[9]
Yavuzer G, Selles R, Sezer N, et al. Mirror therapy im-proves hand function in subacute stroke: a randomized con-trolled trial[J]. Arch Phys Med Rehabil, 2008, 89(3): 393—398.
[10]
Corballis MC.Mirror neurons and the evolution of language[J]. Brain Lang, 2010, 112(1): 25—35.
[11]
Small S. A Biological basis for Aphasia Treatment: MirrorNeurons and Observation- Execution Matching[J]. PoznańStudies in Contemporary Linguistics, 2009, 45(2): 313—326.
[12]
Lee J, Fowler R, Rodney D, et al. IMITATE: An intensivecomputer- based treatment for aphasia based on action ob-servatio and imitation[J]. Aphasiology, 2010, 24(4): 449—465.
[13]
Fazio P, Cantagallo A, Craighero L. Encoding of human ac-tion in Broca's area[J]. Brain, 2009, 132(7): 1980—1988.
[14]
Cycowicz YM, Friedman D, Rothstein M, et al. Picturenaming by young children: norms for name agreement, fa-miliarity, and visual complexity[J]. J Exp Child Psychol,1997, 65(2): 171—237.
[15]
Marangolo P, Bonifazi S, Tomaiuolo F, et al. Improvinglanguagewithoutwords:firstevidencefrom
aphasia[J].Neuropsychologia, 2010, 48(13): 3824—3833.
[16]
Beilock SL, Lyons IM, Mattarella-Micke A, et al. Sportsexperience changes the neural processing of action language[J]. Proc Natl Acad Sci USA, 2008, 105(36): 13269—13273.
[17]
Skipper JI,Goldin-Meadow S,Nusbaum HC,et al. Speech-as-sociated gestures, Broca's area, and the human mirror sys-tem[J]. Brain Lang, 2007, 101(3): 260—277.
[18]
di Pellegrino G, Fadiga L, Fogassi L, et al.
Understandingmotorevents:aneurophysiologicalstudy[J].ExpBrainRes, 1992, 91(1): 176—180.
[19]
Arbib MA. From monkey-like action recognition to humanlanguage: an evolutionary framework for neurolinguistics[J].Behav Brain Sci, 2005, 28(2): 105—124.
[20]
Duncan E,Schmah T,Small S. IMITATE: an aphasia treat-ment motivated by motor cortical connectivity[J].Prcedia-So-cial and Behavioral Sciences, 2012, 61: 129—13
来源：脑健康联盟
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