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踝关节检查

在大众中,至少百分之八十有足部的问题,这些问题通常可以由适当的评估、治疗来改善,脚踝的伤害会改变步态的力学机制,进而对下肢的关节造成压力,可能会导致这些关节的病变。对于脚踝受伤的患者,评估是至关重要的,下面我们一起来学习踝关节的检查。

一、
问诊

当我们评估踝关节时,详细而完整的病史是很重要,除了需要询问患者的基本信息(姓名、性别、年龄、职业)和患者踝关节的既往史(以前是否受过伤、患过病或动过手术),患者的现病史也至关重要,下面将需要询问的现病史详细内容用思维导图呈现给大家。

二、
视诊

对脚踝所做的观察是很广泛的,因为脚所承受的压力很大。在脚上出现的一些微兆可能代表全身性的疾病,检查者应该做详细且谨慎的检查。检查的详细内容如下:

1、承重时前面观

当患者站着时检查者要观察患者的髋关节和身体位置是否正常。髋关节过度的向外侧旋转或是身体转离对侧髋关节会使内侧足弓变高。反之,髋关节过度的向内侧旋转或是身体转向对侧髋关节会使内侧足弓变平。如下图所示:

(A)静态站姿时,地面的反作用力向上作用在足底,保持下肢和骨盆在水平面的平衡和稳定。相反的作用力作用在双脚脚底的内侧和外侧。

(B)当身体转向右边时,右脚会旋后、左脚会旋前。右脚的前足会内翻,作用在前足外侧垂直于地面反作用力较内侧大。左脚前足保持和地面平站,地面垂直的反作用力平均的分散到前足。

(C)当身体转向左边,地面反作用力作用在左边的前足会不相等,但在右边则相等。

2、承重时后面观

从后面看时,检查者要比较两边小腿后侧肌肉的体积是否不同,若有不同可能是由于周边神经受伤、神经根损伤或是因为受伤后没有使用而造成一边肌肉萎缩。两边的阿基里斯腱也要加以比较,若一侧阿基里斯腱偏移,可能是内侧足弓塌陷,造成扁平足的状况。如图正常和偏移的阿基里斯腱:

3、承重时侧面观

从侧面看时,检查者主要是观察纵足弓(如图一)看内侧纵足弓是否较外侧纵足弓高(此为正常现象)。

图一:脚的内侧和外侧,可以看到纵足弓。

足弓的差异通常可由足印看出(如图二)足印的取得可以在患者的脚底抹上一层薄薄的婴儿油,再洒上痱子粉,然后要求患者在有颜色的纸上行走。

图二:脚印的形态

扁平足、正常足、空凹足(高弓足)的侧面观(如图三)。

图三:扁平足(主要以内侧纵足弓塌陷,后足外翻,前足内翻),高弓足也称空凹足(内侧纵足弓变高,大脚趾变成爪形,而且后脚跟成内翻姿势)

另外足部的五根趾骨和地面均有夹角,所以足弓形成类似一个锥体的形状。内侧后足弓比较明显,因而与地面形成的角度比较大。每根趾骨与地面所成的角度(如图四)

图四:每根趾骨与地面的夹角

三、
一般检查

如同其他关节的检查一样,检查者一定要比较两边,看是否有任何的不对称,这样的比较是必要的,因为每个正常人之间都会有些不一样。踝关节一般检查内容如下:

踝关节没有承重时的主动动作图示:

(A)跖屈(B)背屈(C)旋后(D)旋前

踝关节承重时的主动动作图示:

(A)跖屈(B)背屈(C)旋后(D)旋前

踝关节被动动作图示:

(A)跖屈(B)背屈(C)内翻(D)外翻

等长抗阻运动图示

(A)跖屈(B)背屈(C)旋后(D)旋前

四、
特殊检查

踝关节常见的特殊检查如下

1、距骨正中位置测试(承重和未承重时)

当评估踝关节时,不论在承重和未承重时,距下关节应在正中位置是非常重要的。

⑴(承重的姿势)

患者放松的站着,检查者用一手的拇指和食指的前半部在脚的背侧触摸患者的距骨头,如图五所示,然后要求患者慢慢的将身体向右,然后向左旋转,这样会使胫骨向内侧和外侧旋转。距骨就会做出旋后和旋前的动作。当脚被放的位置使得距骨头不会特别凸向任何一边时,此时距下关节就会在承重时的正中位置了。当测试结果为阳性,距下关节未在站正中位置时,踝关节就可能有问题,如扁平足后足外翻,高弓足后足内翻。

图五:站姿下判断距下关节的正中位置(有承重)

⑵未承重的姿势

患者仰卧且脚垂出检查床的边缘,检查者用一手的拇指和食指抓住患者第四、第五趾骨头,用另一手的拇指和食指在脚的背部触摸距骨的头部,如图六所示,然后检查者慢慢的将患者的脚做背屈的动作,直到感到有些阻力。维持此动作,将脚被动的在旋后和旋前之间移动。当脚被放的位置使得距骨头部不会凸向任何一边时,若测试结果为阳性,距下关节就是在未承重时的正中位置了。当距下关节未在正中位置时,很可能踝关节有问题。

图六:仰卧时判断距下关节的正中位置(未承重)

2、小腿-足跟排列

患者俯卧且脚垂出检查床的边缘,检查者在跟骨中心附近做一记号,然后在离第一次做记号的地方的远端一公分再做一记号。将两个记号连成一条线,叫做跟骨线。接着在小腿下三分之一处的中线做两个记号,连成一胫骨线。然后检查者把患者的距下关节放在俯卧时的正中位置,当距下关节保持在正中位置时,检查者观察上述的这两条线。如果两条线彼此平行或是轻微内翻,则小腿和脚跟的排列被视为是正常的。若测试为阳性,如脚跟是内翻的,患者有后足内翻的问题,可能为高弓足等。如脚跟是外翻的,则患者有后足外翻的问题。

3、前足-足跟排列

患者仰卧平躺且脚垂出检查床的边缘,检查者把距下关节摆在仰卧时的正中位置,当维持这个姿势时,检查者尽量将患者的中跗关节做最大的旋前的动作,然后观察脚跟的纵轴和第二到第四趾骨头所成平面之间的关系(如图七所示)在正常情况下,第二到第四趾骨头的平面和脚跟的纵轴应该是相互垂直的。若测试为阳性,如脚的内侧面较高,表示患者有前足内翻,如果脚的外侧面较高,则表示患者有前足外翻。

图七

4、外转压力测试

患者坐位,膝关节屈曲90度并垂于床缘。检查者用一手固定患者的脚,另一手将脚呈解剖位置(90度),并对足部施以一向外侧旋转的压力。如果前胫腓韧带处或后胫腓韧带处以及骨间膜有疼痛发生,则测试为阳性。表示有韧带联合受伤。如果患者脚的内侧疼痛,而检查者也感觉到距骨相对于内踝有移位的情形,代表三角韧带有断裂。如图八所示。

图八

5、踝关节前抽屉测试

测试时,患者仰卧并将脚放松,检查者固定住胫骨与腓骨,并将脚保持在20°趾屈,接着检查者将距骨由踝关节向前拉(如图九所示),在没有疼痛或肌肉痉挛的情况下,距骨向前位移动时会在前距腓韧带的位置出现凹窝。脚趾屈时,前距腓韧带与胫骨长轴相互垂直的,检查者可以将脚内翻产生脚的前外侧一个压力,所以增加对前距腓韧带的压力。若为阳性,可能是因为只有前距腓韧带断裂,但若是两条韧带都已经有断裂的现象,则向前位移会更加明显,尤其在足背屈的情况下作测试时。

 图九:A)第一种方法将脚向前拉(B)第二种方法将小腿往后推

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END

编辑:刘春玉

由郑大五肌肉骨骼疼痛康复科整理制作, 转载请事先联系,并注明作者和出处。

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